Bariatrická léčba obezity aneb když se nehubne „do plavek“, ale kvůli zdraví

U pacientů, doporučených k bariatrickým výkonům, vůbec nejde o „hubnutí do plavek“, ale o součást léčby jejich mnohdy velmi špatného zdravotního stavu. K operačním výkonům jsou proto indikováni i pacienti, kteří se léči například s kardiologickými či neurologickými problémy, plynoucími mnohdy právě z jejich obezity.

Zpočátku používali chirurgové v bariatrické léčbě bandáže žaludku. V současné době již od nich v podstatě ustoupili kvůli málo uspokojivým výsledkům a řadě pooperačních komplikací, daných nedostatečnou spoluprací pacientů. Nyní se provádí především bypassy žaludku. Z dalších metod nabízí chirurgové sleeve resekce (rukávové resekce) a výjimečně, u pacientů s těžkým metabolickými postiženími, přistupují k takzvané biliopankreatické diverzi.

Základním přepokladem odeslání pacienta na bariatrickou operaci je splnění kritérií Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolické choroby (IFSO), z nichž na předním místě stojí selhání předcházející konzervativní terapie. Operace je součástí komplexní léčby. I po jejím absolvování je nezbytně nutná další spolupráce pacienta na jeho léčbě a pravidelné kontroly jak v chirurgické, tak v obezitologické ambulanci.

Úspěšné bariatrické zákroky přinášejí výsledky zejména v podobě podstatného zlepšení zdravotního stavu pacientů. Kupříkladu u 50 % (podle některých studií až u 90 %) morbidně obézních pacientů dojde po operaci k výraznému zlepšení kompenzace  diabetu II. typu. Upravují se i další přidružené nemoci, které jsou součástí metabolického syndromu, například vysoký krevní tlak, dna, ortopedické poruchy a další.

Obezita se obecně týká statisíců občanů České republiky, je ale nutné zdůraznit, že bariatrická chirurgie je vhodná pro skupinu pacientů, kteří prošli léčbou a vyšetřením podle kritérií Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolické choroby. Veškerá péče o tyto pacienty je časově i personálně velmi náročná a kapacita jak interního tak chirurgického oddělení naší nemocnice je omezena. Z toho důvodu bohužel nelze zajistit péči všem pacientům, kteří by o léčbu měli zájem.

Čtěte také: Plavání spaluje tuky, posiluje tělo a zlepšuje kondici

Obezita – život ohrožující onemocnění

Výskyt obezity, závažného a život přímo ohrožujícího onemocnění, rychle stoupá v České republice, v Evropě i na celém světě. Podle průzkumů je v České republice obézních 23 % mužů a 22 % žen a každým rokem jich přibývá. Obezita a s ní související onemocnění se tudíž týkají více než 1,5 milionu obyvatel Česka. Nadváha a obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob včetně hypertenze, poruchy metabolismu tuků, chorob žlučníku, onemocnění pohybového aparátu, psychických poruch a mnoha typů nádorů (například gynekologických, trávicího traktu, ledvin). Zásadní úlohu má obezita ve vývoji diabetu mellitu 2. typu, kdy nadváhou trpí téměř 80 % diabetiků. Obézních je 65 % pacientů s ischemickou chorobou srdeční a více než polovina pacientů s hypertenzí. S rostoucím BMI stoupá i předčasná úmrtnost. Obézní s BMI > 40 mají ve věku 50 let relativní riziko smrti 3,8krát vyšší než neobézní. Těžce obézní mladí muži mají dvanáctinásobně vyšší úmrtnost než jejich vrstevníci s normální hmotností. Velmi účinným, byť rizikovým způsobem léčby obezity je chirurgický výkon (bariatrická, resp. metabolická chirurgie).

Čtěte také: Obezita jako nemoc

Bariatrická chirurgie

Bariatrická chirurgie se zabývá operační léčbou obezity. Její název je odvozen z řeckého slova „bari“, neboli těžký. Cílem je pomocí chirurgického zákroku na trávicím traktu pacienta dosáhnout podstatného zlepšení či úplného vyléčení obezity a přidružených chorob. Počátky bariatrie spadají do 40. – 50. let minulého století.  U obézních pacientů obecně platí, že jsou rizikoví pro velké operační zákroky nejen kvůli jejich celkově horšímu zdravotnímu stavu. Tuková tkáň, které mají obézní lidé spoustu, je málo prokrvená, takže u nich po operacích častěji vznikají hnisavé, krvácivé a zánětlivé komplikace. Velký boom bariatrie proto nastal až po roce 2000, což souvisí s rozvojem minimálně invazivních – laparoskopických operačních metod. Ty umožnily lepší pooperační průběh rekonvalescence a méně komplikací.

Kteří pacienti jsou pro bariatrickou operaci vhodní

Doporučení pacienta k bariatrické operaci vyžaduje multidisciplinární přístup, jehož cílem je komplexně posoudit celkový stav pacienta. Tým indikujících specialistů se skládá z následujících odborností: internista, psycholog se zkušenostmi v problematice obézních pacientů, nutriční terapeut, bariatrický chirurg, anesteziolog a případně další specialisté podle přidružených chorob pacienta.

Kandidátem bariatrického výkonu je spolupracující nemocný s obezitou 3. stupně ( BMI 40 a více) nebo obezitou 2. stupně (BMI 35 až 40) a s komplikujícími chorobami, u nichž lze předpokládat zlepšení po snížení tělesné hmotnosti (například cukrovka, vysoký krevní tlak a další kardiovaskulární a metabolická onemocnění).

Nutnou podmínkou pro indikaci pacienta je předchozí minimálně šestiměsíční obezitologická  a  psychologická péče zaměřená na konzervativní postupy léčby obezity (dietní a režimová opatření). Toto období slouží mimo jiné i k ověření spolupráce pacienta při řešení jeho obezity. Pacient by rovněž měl během tohoto období za „dozoru“ dietologa zhubnout 10 % své hmotnosti.  

Režim před operací

Bariatrická operace zásadně ovlivní život pacienta a vyžaduje doživotní dodržování specifického režimu. Pro dobrý efekt bariatrického výkonu  je proto velmi důležitá příprava a edukace pacienta v předoperačním období.

Pacient je před plánovaným bariatrickým výkonem v péči internisty - obezitologa, nutričního terapeuta a psychologa a dochází k nim na pravidelné kontroly. V rámci předoperační přípravy je třeba pacientovi vysvětlit princip vybrané bariatrické operace, informovat ho o pozitivech, ale i o možných rizicích a komplikacích. Pacient musí být srozuměn s následným  celoživotním ambulantním sledování včetně pravidelných krevních odběrů tak, aby se včas odhalily případné nutriční deficity: například nedostatek některých vitamínů, železa a podobně.

V přípravě pacienta na výkon je nezastupitelná úloha psychologa. Ten zjišťuje, co pacient od bariatrického výkonu očekává, zda je na něj dobře připraven, a zda si uvědomuje, co daný výkon obnáší, včetně nutnosti dodržovat pooperační režim. V neposlední řadě se posuzuje,  zda je pacient připraven na celoživotní pooperační spolupráci se zdravotnickým týmem.

Čtěte také: Co je horší: cukr nebo tuk?

Bariatrické operace

Dělí se na restrikční, malabsorbční a kombinované. Restrikční metody spočívají v tom, že se zmenší objem žaludku. Nejvíce používanými jsou bandáž žaludku a sleeve resekce, existuje i řada dalších postupů podle různých autorů. Malabsobčními metodami se dosahuje rozdělení trávicího procesu a oddělení trávicích šťáv od potravy, pro niž se vyhradí velice malá část tenkého střeva. Bariatrické operace jsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění.

Bandáž žaludku

Jedná se o vratný chirurgický zákrok. Chirurg stáhne žaludek silikonovým kroužkem, a tím vytvoří z jeho horní části u jícnu malý žaludek. To značně omezí objem stravy, kterou pacient může přijímat. Potrava vždy brzy naplní horní část žaludku, takzvanou kapsu, a poté pomalu prochází přes zúžení způsobené bandáží do spodní části. Díky tomu se pacient cítí dříve nasycen a jeho tělo dříve vyšle signál sytosti k mozku, takže potřebuje jen malé množství stravy.

Tato oparce patří k technicky nejlehčím výkonům, je realtivně šetrná, ale vyžaduje následnou výraznou spolupráci pacienta, především co se týká objemu přijaté stravy. Stejně tak je třeba pacienta dlouhodobě sledovat a bandáž upravovat. Pokud pacient nespolupracuje, může si způsobit mnoho komplikací: bandáž lze snadno „přejíst“, může sklouznout, posouvat se a způsobovat i výrazné poruchy průchodu potravy žaludkem, žaludek může prasknout, či v něm vzniká zánět. Jelikož výsledky bandáže žaludky nejsou tak dobré jako u jiných bariatrických operací, chirurgové v Nemocnici Na Homolce od této metody ustoupili.

Sleeve (rukávová) resekce

Při tomto výkonu, se odoperuje podstatná část žaludku a ponechá se z něj jen malá část, úzká jako trubice či rukáv (někdy se též mluví o tubulizaci žaludku nebo o sleeve gastrektomii). Operace má podobný efekt jako bandáž žaludku. Původně tato metoda vznikl jak první fáze operační léčby u extrémně obézních jedinců, u nichž se následně počítalo s provedením bypassu žaludku, pro který je třeba předchozí určitá redukce hmotnosti. Poté se ale zjistilo, že u řady pacientů sleeve resekce postačuje k dosažení podstatného léčebného efektu, pouze u některých lékaři později pokračovali další operací.

Jelikož se při operaci chirurgicky odstraní 70 – 80 % žaludku, může se tím snížit produkce hormonu ghrelinu, vytvářeného buňkami žaludeční a střevní sliznice. Tento hormon je zodpovědný za pocit hladu a jeho nejvyšší hladiny cirkulují v krvi právě tehdy, když je žaludek vyprázdněný. Po sleeve resekci tedy pacient přijímá menší objem potravy, a navíc díky snížené produkci ghrelinu redukuje svou hmotnost bez většího pocitu hladu.

Bypass žaludku

Princip této operace ji sice řadí do zákroků restrikčních, zároveň ale spadá i do těch  malabsorbčních. Při operaci se zmenší žaludek, a tím i množství potravy, které bude moci člověk přijímat. Současně se ale provádí bypass – obejití části tenkého střeva, které se v délce 1,5 – 2 metrů vyřadí z procesu trávení a vstřebávání potravy. Malá žaludeční kapsa, která po výkonu zbude, se rychle naplní stravou (restrikční princip), jejíž další cesta ale jde až do střední části tenkého střeva, na niž je zmenšený žaludek napojen (malabsorbční princip). Jelikož strava neprochází první částí tenkého střeva, organismus vstřebává méně kalorií a živin.

Existují různé techniky provedení této operace, lékaři Na Homolce používají zakzvaný laparoskopický mini gastrický bypass (LMGB) a je to nejčastější bariatrická operace, kterou tu provádějí. Stejně jako u bandáží žaludku je v tomto případě „přejedení“ mnohem méně pravděpodobné, i když rovněž hrozí – zvláště ve skupině pacientů, kterým se říká „sweet eaters“, tedy pojídači sladkého. Ti snědí i v malých objemech stravy spoustu energie, takže podstatně snižují efekt chirurgické léčby.

Biliopankreatická diverze

Toto je čistě malabsorbční výkon. Odděluje se při něm sekrece ze slinivky a žlučová sekrece od průběhu potravy. Při této operaci se odstraňují téměř tři čtvrtiny žaludku a také se přerušuje tenké střevo, které se napojí až blízko k tlustému střevu, takže proces trávení v tenkém střevu je minimální. Potrva, jejíž část je nestrávená, prochází do tlustého střeva, kde se jen velmi omezeně setká s trávicími šťávami. To zajišťuje výrazné omezené vstřebávání živin a energie.

Metoda se nevyužívá pro běžně obézní pacienty, kteří mají nadbytečná kila kvůli nadměrnému příjmu potravy, ale pouze u těch, kteří trpí kombinací složitých metabolických vad. Pacienti následně vyžadují trvalé sledování odborným lékařem a v případě jakékoliv životní situace, která nárokuje zvýšení energetického příjmu (např. u ženy v těhotenství), musí tuto energii svému tělu navíc dodávat.

Čtěte také: Poruchami příjmu potravy trpí i obézní

Léčba v době po bariatrickém zákroku

Pro dobrý efekt bariatrické operace je zcela zásadní dodržování doporučeného pooperačního režimu a doživotní obezitologické sledování. Nutné  je také celoživotně dodržovat  speciální stravovací režim.

Odlišné je stravování v prvních týdnech po operaci, kdy se organismus adaptuje na prodělaný výkon.  První den po operaci se začíná tekutou dietou a postupně se podle tolerance pacienta přechází na kašovitou, polotuhou až tuhou stravu. Tento proces adpatace trvá obvykle čtyři až šest týdnů.

Celoživotně je pak nutné  stravovat se pravidelně v malých porcích. Obvykle se doporučuje pět až šest jídel denně o objemu jednotlivé porce do 150 ml.  Dále je nezbytné oddělovat pitný režim od jídla. V praxi to znamená, že mezi jídlem a pitím by měl být odstup alespoň 30 minut (později lze snížit na 15 minut).

Je rovněž potřebné po celý život pacienta sledovat jeho základní fyziologické parametry jako je krevní obraz, hladina železa, vitaminů a další, a v případě nedostatku některých z nich je pak doplňovat.  Rovněž je například nutné sledovat případný rozvoj osteoporózy

Nedílnou součástí režimových opatření po bariatrické operaci je i pravidelná pohybová aktivita přiměřená zdravotnímu stavu pacienta. K lepší adaptaci na doporučený režim přispívá i následná psychologická péče. 

Kontraindikace chirurgické léčby obezity

K hlavním kontraindikacím operačního léčení patří například to, že:

• Nelze prokazatelně doložit absolvovanou dosavadní obezitologickou péči. V takovém případě není vhodné uvažovat o bariatrické operaci ihned, a to ani tehdy, splňuje-li nemocný BMI limity. Pacient musí mít přístup ke konzervativní léčbě obezity, a sice v délce trvání minimálně tří měsíců. Teprve po selhání konzervativní léčby je možné jej indikovat k operačnímu řešení.
• Není-li pacient schopen nebo odmítá-li se účastnit dlouhodobého medicínské ho sledování a léčby.
• Dekompenzovaná psychotická onemocnění, závažné deprese a poruchy osobnosti, pokud léčba není doporučena psychiatrem se zkušeností s obézními.
• Bulimia nervosa a některé další patologie chování.
• Abúzus alkoholu a/nebo drogová závislost. Specifickou skupinu tvoří pacienti, kteří podstoupili odvykací léčbu, tito pacienti musí být posuzováni individuálně, nejlépe za spolupráce s ošetřujícím lékařem, a pacient musí minimálně dva roky abstinovat.
• Nemoci ohrožující v krátkodobém horizontu či zásadně zkracující předpokládanou dobu života.
• Neschopnost péče o sebe bez dlouhodobého rodinného či sociálního zázemí, které by péči zajistilo.
• Těhotenství – indikace k operaci po porodu je individuální. Většinou, pokud je jinak pacientka indikovaná k operačnímu řešení, se k operaci přistupuje po ukončení kojení.
• Nádorové onemocnění – indikace k operaci v období remise je opět založena na individuálním posouzení, záleží na ošetřujícím onkologickém pracovišti, obecně se ale vyžaduje období remise v trvání alespoň pěti let.

Zdroj: Nemocnice Na Homolce