Nové možnosti léčby cévní mozkové příhody i fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) byla poprvé popsána již v roce 1909. Většího významu ale nabyla ve 21. století, ve kterém došlo k rychlému rozšíření FS u starší populace. V současné době je FS nejčastější setrvalou srdeční arytmií, postihuje až 200 000 českých pacientů. Podle hospitalizačních registrů byly během posledních patnácti let 20. století dvojnásobně až trojnásobně zvýšené hospitalizace pro FS. Nárůst byl zřejmý ve všech věkových skupinách, ale největší ve vyšší věkové skupině. Fibrilace síní se častěji vyskytuje u mužů než u žen, přičemž 70 % nemocných je starších 65 let.

Fibrilace síní je nezávislý prediktor mortality, jejíž hlavní příčinou je zvyšující se incidence embolické mozkové příhody. V porovnání s onemocněním sinusového rytmu je riziko cévní mozkové příhody u nemocných s FS asi pětinásobné. Cévní mozková příhoda (CMP) je příčinou každého čtvrtého úmrtí v České republice, úmrtnost na CMP je do 30 dnů 25 % a do 1 roku 50 %.

Farmakologická léčba fibrilace síní má 3 základní okruhy:

• Antikoagulační léčba
• Antiarytmická léčba – kontrola rytmu nebo frekvence
• Upstream léčba

Antikoagulační léčba je nezbytnou součástí léčby fibrilace síní, a to všech jejích variant, navíc jako jediná z výše uvedených prodlužuje život. Základem této léčby bylo do roku 2010 podávání antagonistů k vitamínu K, v našich podmínkách warfarinu. Tato léčba vyžaduje přísnou monitoraci. American Heart Association označila studie s léky, které mají nahradit warfarin u nemocných s fibrilací síní, za jeden z 10 nejvýznamnějších objevů roku 2010. Tyto nové léky na „ředění“ krve jsou podle klinických studií obdobně účinné a bezpečné jako warfarin, při léčbě novými antitrombotiky však dochází k poklesu rizika obávaného a nebezpečného mozkového krvácení.

Podobně jako CMP je i ischemická choroba srdeční, především akutní infarkt myokardu, každou čtvrtou příčinou úmrtí v České republice. Základem léčby infarktu myokardu je dnes tzv. angioplastika, případně zavedení stentu (výstuže tepny). Aby se ošetřené místo znovu neucpalo, je třeba podávat tzv. antiagregační léčbu. Pojmy antiagregační a antikoagulační jsou si velmi podobné, protože oba znamenají protisrážlivé účinky, antiagregační v tepenném řečišti a antikoagulační v žilním řečišti.

Posledních dvacet let je ve znamení hledání účinnější antiagregační léčby, než je podávání klasické kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a thienopyridinů (clopidogrel). Byly publikovány studie s novými antiagregačními preparáty, které se zdají být účinnější. Přes pozitivní výsledky je desetiprocentní jednoletá mortalita (či výskyt nové ischemické příhody) považována za vysokou a do popředí se dostává otázka prospěchu a neprospěchu, tedy riziko krvácení versus riziko nového infarktu myokardu či cévní mozkové příhody.

Proto se u těchto nemocných stalo velmi zajímavou otázkou sledování účinku perorálních antikoagulancií.

V této oblasti jsou zatím výsledky mnohdy rozporuplné, některá nová antikoagulancia prognózu nemocných nezlepšovala, jiná se zdají být prospěšná. Vznikl tedy nový pojem „triple terapie“, což znamená léčbu oběma klasickými preparáty na agregaci destiček + malou dávku antikoagulačního léku. Tato terapie již byla schválena European Medicines Agency (EMA) a pravděpodobně zahájí zcela novou éru antiagregační léčby po infarktu myokardu.

Na závěr je třeba říct, že antiagregační i antikoagulační léčba mají svá úskalí. Především díky snížené srážlivosti krve je pacient vystaven vyššímu riziku krvácení. Důležité je, že se jedná především o méně závažná krvácení, tzv. slizniční, která neohrožují nemocného na životě. To nejdůležitější ale je, že tato léčba zachraňuje životy a našim nemocným jednoznačně život prodlužuje. Po 60 letech užívání warfarinu tak přichází pro pacienta účinná a bezpečná léčba nezatížená nutností pravidelných krevních odběrů a kontrol.

Přečtěte si také

Udělejte službu svému srdci: změřte si tlak

20 zajímavostí o mozku

Sexuální život kardiaků

Napište nám do diskuse nebo na [email protected].