Chirurgické metody v léčbě morbidní obezity

Vyšší stupně obezity bezpochyby představují pro své nositele závažné riziko vzniku nejrůznějších komplikací a přidružených onemocnění. Ve svých důsledcích obezita a s ní související další choroby - jako například diabetes 2. typu, kardiovaskulární poruchy, spánková apnoe, poruchy nosných kloubů a páteře, infertilita a mnoho dalších - invalidizují nemocné a výrazně zkracují průměrnou délku života.

Vzhledem k celosvětově neustále se zvyšujícímu výskytu obezity je dnes, na rozdíl od doby před několika desítkami let, lékařskou veřejností jednoznačně a obecně přijat názor, že část nemocných trpících zvláště závažnými formami obezity je indikována k chirurgickému léčení svého onemocnění. Bariatrická chirurgie nabízí takovým pacientům účinný, standardizovaný, velmi efektivní a - v porovnání s podobnými chirurgickými výkony u neobézní populace - i srovnatelně bezpečný způsob výrazné a dlouhodobě úspěšné redukce nadměrné hmotnosti. Úspěchy chirurgie na poli obezitologie jsou uznávány nejen odbornou, ale i širokou laickou veřejností, která se v čím dál větším počtu obrací právě k tomuto způsobu léčby obezity.

Novinky v bariatrické chirurgii

Bariatrická chirurgie přinesla v posledním desetiletí jednak celosvětové rozšíření restrikčních operací na žaludku - především gastrické bandáže, která je dnes v Evropě asi nejčastěji používaným chirurgickým zákrokem v léčení obezity. Kombinované restriktivní a malabsorpční výkony typu biliopankreatické diverze (Scopinarova operace) a gastrického bypassu - jako chirurgicky mnohem komplikovanější, "agresivnější" operace - jsou vhodné pouze u menší části obézních nemocných.

V posledních několika letech se ve stadiu klinických zkoušek při léčbě morbidní obezity hodnotí účinky jiné, nové metody - gastrické elektrostimulace. Jejím principem je stimulace žaludečního antra nebo oblasti kardie elektrodou, zavedenou do serózy přední stěny žaludku laparoskopickou cestou. Elektroda je napojena na zdroj elektrických impulsů, identicky se systémem používaným ke kardiostimulaci. K vyhodnocení účinnosti této metody však zatím chybí jak dlouhodobé výsledky, tak i dostatečně velký soubor nemocných.

Gastrická bandáž získala velkou popularitu od počátku devadesátých let minulého století, kdy se začala provádět laparoskopicky, tj. pomocí optického systému spojeného s televizní kamerou a speciálních nástrojů, pouze z několika 10- až 12mm vpichů.

Laparoskopické bandáže - české prvenství

Neadjustabilní bandáž žaludku byla světově prioritně laparoskopickou cestou provedena Friedem a Peškovou na I. chirurgické klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v červnu 1993. Jejím principem (ať už v modifikaci neadjustabilní či adjustabilní) je zaškrcení žaludku do tvaru přesýpacích hodin zevně kolem žaludku přiloženou manžetou (bandáží). Operací tak vzniká malá horní, proximální část žaludku o objemu do 25 ml, spojená s jeho zbytkem asi 12mm zúžením, vzniklým v místě bandáže. Důsledkem této operace jsou pocity velmi brzkého nasycení, kdy po snědení byť i malého množství potravy dojde k naplnění a roztažení malé horní části nově "vytvořeného" žaludku. Právě tímto mechanismem zřejmě rychle nastupuje pocit sytosti. Ten poté přetrvává i několik hodin po jídle až do doby, než potrava projde zúženou (zaškrcenou) částí žaludku. Následně může pacient sníst další malé množství potravy. Operací se tedy podstatně snižuje celkový denní energetický příjem, bez většího pocitu hladu. Konečným a žádaným důsledkem zákroku je redukce nadhmotnosti pacienta. Ke zdárnému výsledku operace je však bezpodmínečně nutná velmi dobrá pooperační spolupráce nemocného (především v psychologické sféře). Zcela zásadním požadavkem pro úspěšnou a nekomplikovanou redukci nadhmotnosti je dostatečná kázeň a sebekontrola tak, aby se zamezilo přejídání. V opačném případě může být pooperační průběh provázen nejen malými či žádnými hmotnostními úbytky (stejně jako při konzumaci tzv. "měkkých kalorií" formou kaloricky bohatých tekutin a kašovité stravy), ale především se výrazně zvyšuje riziko vzniku závažných pooperačních komplikací. Do konce osmdesátých let se gastrická bandáž prováděla téměř výhradně jako neadjustabilní - při operaci jednou provždy nastavené zaškrcení žaludku. Od roku 1992 se objevila zdokonalená adjustabilní bandáž ze silikonového materiálu. Její zásadní předností ve srovnání s neadjustabilním typem je možnost jednoduché a opakované pooperační regulace průměru zaškrcení žaludku. To umožňuje postupné "navykání" pacienta na nový způsob životosprávy po operaci, v souladu s jeho pocity a dosahovanými hmotnostními úbytky. V případě nutnosti (výskyt komplikací apod.) je možné bandáž rozšířit až do průměru, jako by žaludek nebyl vůbec zaškrcen. Úpravu průměru bandáže lze provádět ambulantně malým vpichem do v podkoží umístěného ovládacího "ventilku" (titanového portu bandáže). Vstříknutím kapaliny (nejlépe RTG kontrastní látky) do systému se plní vnitřní plocha obvodu bandáže, tvořená jemnostěnným balónkem. Ten po naplnění expanduje směrem dovnitř a plynule reguluje průměr zúžení žaludku.

První regulace bandáže se doporučují nejdříve s odstupem čtyř týdnů od výkonu. Při nálezu hiátové hernie je pro obézního nemocného jedinou možností adjustabilní bandáž. Neadjustabilní bandáž je, pro nemožnost regulace a s tím spojený vysoký tlak v proximální části žaludku po jídle, při hiátové hernii kontraindikována.

Je nutná přesná indikace nemocných

Četnost peroperačních a časných pooperačních komplikací laparoskopických bandáží žaludku nepřesahuje obecná rizika laparoskopických operací pro jiná chirurgická onemocnění v horní části dutiny břišní u obézních pacientů (poranění okolních orgánů, pooperační ventilační poruchy, tromboembolické komplikace apod.). Pozdní komplikace - jako opakované zvracení, nejčastěji z jednorázového nebo opakovaného požití velkého množství potravy, prořezávání bandáže do žaludku a dilatace horní časti žaludku ze stejných příčin - se vyskytují u méně než pěti procent pacientů. Hmotnostní úbytky v našem souboru nemocných dosahují kolem 30 kg za prvních 12 měsíců od výkonu. Úbytek hmotnosti se v dalším období zpomaluje, ale pokračuje ještě asi dalších 12 až 24 měsíců, s celkovou průměrnou ztrátou kolem 40 kg. Už po dosažení pěti až deseti hmotnostních úbytků se výrazně zlepšují některá k obezitě přidružená onemocnění, především hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, pohybové obtíže v důsledku bolestí a omezení funkce nosných kloubů a páteře, stejně jako psychický stav nemocného a jeho pracovní i osobní aktivita. K dosažení dobrých dlouhodobých výsledků léčby gastrickou bandáží je nutná přesná indikace nemocných k tomuto výkonu. Platí všeobecně mezinárodně uznávaný konsensus, že k operaci by měli být indikováni pacienti s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 40, anebo nemocní s BMI nad 35 a s komplikujícími chorobami přidruženými k obezitě, zcela výjimečně pacienti s BMI nižším. Nemocní mají být indikováni k operaci ve spolupráci s internisty-obezitology, psychologem nebo psychiatrem a dietní sestrou, a musí být předoperačně řádně vyšetřeni, včetně hormonálního profilu, spirometrie, gastrofibroskopie, ultrasonografie břicha a dalších.

doc. MUDr. Martin Fried, CSc., Centrum pro léčbu obezity ISCARE, Praha

Gastrická bandáž

V poslední době i adjustabilní forma operace prováděná laparoskopicky nabízí výrazné a dlouhodobé hmotnostní úbytky u pacientů vhodně a správně indikovaných k chirurgické léčbě. Chirurgický bariatrický zákrok je natolik specifický, že by měl být prováděn specializovanými bariatrickými (a v případě miniinvazivního zákroku i laparoskopickými bariatrickými) chirurgy a pooperační, dlouhodobá péče by měla být zajišťována v úzké spolupráci s internisty-obezitology, psychology a podle potřeb i s jinými specialisty.