Klešťový porod a porod vakuumextrakcí

Kleště a vakuumextraktor - každý z nich má své indikace a kontraindikace a volba závisí nejenom na konkrétní situaci, ale i na zkušenostech porodníka, případně zkušenostech celého pracoviště.

Jejich základní společnou indikací je nutnost urychleně ukončit porod v jeho druhé době, kdy je už hlavička plodu vstouplá do pánve a kdy by císařský řez byl technicky velice obtížný až nemožný nebo časově náročný. Za porodu se žel vyskytují nepředvídatelné situace, které vyžadují okamžitý zásah porodníka. Ze strany dítěte se nejčastěji jedná o příznaky nedostatku kyslíku. Dítě si může při vstupování do pánve přitlačit nebo natáhnout pupeční šňůru, a zastaví si tak přívod okysličené krve. Může také dojít k předčasnému odloučení lůžka a zastaví se tím výměna kyslíku mezi mateřskou krví a krví dítěte.
Méně časté situace jsou komplikace ze strany matky, přílišné vyčerpání, nedostatečná spolupráce, chronické celkové onemocnění nebo příznaky akutního celkového ohrožení (hrozící křeče, krvácení, bezvědomí).

U nezralých plodů je indikováno použití kleští pro vyšší riziko intrakraniáního krvácení po použití vakuumextraktoru. Při klešťovém porodu existuje vyšší riziko rozsáhlejších porodních poranění než při vakuumextrakci, naopak výhodou kleští je, že pokud jsou správně naloženy, nesklouznou, zatímco pelota vakuumextraktoru sjíždí v okamžiku, kdy porodník svou silou převýší sílu, jíž je pelota fixována k hlavičce plodu. Obecně lze říci, že porodnické kleště jsou šetrnější pro dítě a vakuumextraktor pro matku.

Protože kleště jsou určeny hlavně na záchranu zdraví plodu a jsou pro rodičku potenciálně nebezpečné, můžou se použít jenom v případě živého a životaschopného dítěte. Na rozdíl od vakuumextrakce se můžou v indikovaných případech použít i u předčasného porodu. Použití kleští je o něco rychlejší, proto se doporučují hlavně v případech, kdy se skutečně jedná o vteřiny.

Čtěte také: Spontánní porod po císařském řezu

Klešťový porod

Použití porodnických kleští je rychlá a efektivní metoda ukončení porodu, vhodná zejména u hrozící asfyxie dušení plodu z důvodu snížené dodávky kyslíku plodu. Při šetrném naložení kleští není poranění plodu žádné a rozsah poranění rodičky může a nemusí přesahovat rozsah poranění po provedené epiziotomii. Klešťovou operaci provádíme všude tam, kde pominuly podmínky pro císařský řez. Neplatí tedy, že by jedna z operací nahrazovala druhou. Každá z nich se provádí za jiných podmínek a v jiné fázi porodu.

Porodnické kleště jsou nástrojem používaným v různých modifikacích již přes 400 let. Slouží k instrumentálnímu vybavení hlavičky vstouplé a fixované v pánvi ve II. době porodní, tedy po zániku porodnické branky (při zcela otevřených porodních cestách). Děje se tak výhradně za účelem nahrazení nebo doplnění chybějících porodních sil, za účelem rychlé extrakce hlavičky, hrozí-li matce nebo plodu nebezpečí a porod je třeba ukončit.

Je zcela mylný názor řady laiků a bohužel i části neporodníků z řad lékařského stavu, že hlavička je při klešťovém porodu komprimována, či jinak zraňována. Z těchto nesprávných představ pak vyplývají občasné negativní emoce na straně příbuzných dítěte porozeného kleštěmi.

Indikace k ukončení porodu kleštěmi

Klešťový porod je většinou prováděn jako neplánovaná operace s výjimkou některých chronických onemocnění matky, kde se s potenciální možností klešťové operace počítá pro snížení námahy ve II. době porodní. Rozlišujeme indikace jednak ze strany plodu, jednak ze strany matky. Je třeba však poznamenat, že obě skupiny indikací se velmi často prolínají a operace se pak provádí v zájmu matky i dítěte.

Indikace ze strany plodu

• Hrozící hypoxie (dušení plodu z důvodu snížené dodávky kyslíku) plodu ve II. době porodní, jejíž příčinou může být stlačení nebo zaškrcení pupečníku, případně předčasné odlučování placenty. Jde o jednu z nejčastějších indikací ke klešťovému porodu vůbec. Operaci je nutné provést ihned, jakmile je plod v nebezpečí hypoxie. Oddalování operace může mít za následek těžké a nevratné změny na mozku a jiných tkáních plodu.
• Protrahovaná II. doba porodní (déle než 60 minut od zániku branky), jejíž příčinou mohou být poruchy porodního mechanismu nebo nedostatečnost porodních sil. Jde vlastně o indikaci ze strany matky i plodu.

Indikace ze strany matky

• Nedostatečnost porodních sil a s ní související protrahovaná II. doba porodní (slabé kontrakce, vyčerpaná rodička, velká břišní kýla).
• Závažná onemocnění matky - srdeční vady, neurologická onemocnění, těžké oční vady.
• Akutní stav matky.
• Známky nadměrného a dlouhého tlaku na měkké tkáně.

Při klešťovém porodu se přikládají tenké kovové kleštiny podél hlavičky plodu tak, aby při sevření zachytily hlavičku plodu někde v oblasti čelistního kloubu. Mozková část hlavičky je tím chráněná horní částí kleští jako přilbou. Plynulým tahem za rukojeť nástroje je pak porozena hlavička plodu a následně celé dítě.

Komplikace a úskalí klešťového porodu

Při respektování všech indikací, kontraindikací a podmínek nebývají komplikace časté. Smeknutí kleští, k němuž dochází při jejich nesprávném naložení, může vést k poranění matky i plodu. Nejčastější komplikací porodu kleštěmi je poranění pochvy a hráze rodičky, které může vzniknout při příliš rychlé extrakci hlavičky, při smeknutí kleští nebo při nesprávném směru trakce. Z možných, ale vzácných komplikací u novorozence je třeba jmenovat především tržné rány na hlavičce, kefalhematom a zcela raritní fraktury lebečních kostí. Může dojít i k obrně lícního nervu, která však je zpravidla přechodného rázu.

Bez porodnických kleští by celá řada situací nebyla řešitelná. Přestože uváděné komplikace vypadají na první pohled hrozivě, je třeba si uvědomit, že k nim dochází zcela výjimečně, navíc v situacích krajní nouze, kdy oddalování klešťové operace v obavě z možných komplikací by zcela jistě vedlo k smrti nebo nevratnému poškození plodu. V rukou zkušeného porodníka jsou kleště bezpečným nástrojem, který i v moderním porodnictví má své nezastupitelné místo.

Čtěte také: Rodičky chtějí stále více ulevovat od bolesti

Vakuový extraktor

Jistou alternativu pro použití kleští představuje vakuumextrakce, při níž je na hlavičku plodu podtlakem fixována pelota napojená na trakční zařízení. Řada indikací je shodná jak pro klešťový porod, tak pro vakuumextrakci (protrahovaná II. doba porodní), pravdou však je, že vakuumextrakce by neměla být využívána pro řešení akutní hypoxie plodu. Její provedení trvá totiž déle a to je limitující faktor jejího použití u urgentních stavů, jímž akutní hypoxie plodu bezesporu je.

První dokumentovaná zmínka o použití podtlaku při porodu hlavičky plodu pochází od pana Younga z roku 1706, ale za oficiálního autora myšlenky vakuumextrakce je považován Švéd Malmström, který si dal v roce 1954 patentovat kovový vakuový zvon, který přikládal na hlavičku plodu a po dosažení podtlaku a přilnutí hlavičku tahem porodil.

Princip se v podstatě nezměnil. Klasická kovová pelota (zvon) je k dispozici v různých rozměrech, nejpoužívanější je o průměru 60–70 mm. Pelota se nasadí na hlavičku plodu v oblasti vedoucího bodu, plynule se pomocí elektrické nebo ruční vakuové pumpy vytvoří podtlak a hlavička plodu se porodí. Mezi zvonem a kostí lebky plodu se často vytvoří otok, který však do 3–4 dnů zmizí a nezanechává žádné následky. Tuto komplikaci téměř úplně odstranil vynález měkkých silikonových zvonů, které přilnou na hlavičku plodu, a tím zabrání vzniku mrtvého prostoru. Jsou výrazně šetrnější i při zavádění, protože se dají stlačit v ruce a jednoduše zavést do pochvy.

Indikace k vakuumextrakci

Hlavní indikací použití vakuumextraktoru je urychlení druhé doby porodní, zvláště při dlouhotrvajícím porodu, při vyčerpání rodičky, nebo nespolupráci. Dá se tím pomoci i matce při porodu mrtvého plodu.

Komplikace vakuumextrakce

Komplikace vakuumextrakce jsou poměrně zřídkavé, většinou se jedná o drobné oděrky kůže a o již zmiňovaný otok na hlavičce dítěte. Vakuumextraktor by se neměl aplikovat u dítěte, kde je podezření na akutní nedostatek kyslíku. Tento fakt již ne zcela platí pro nové silikonové peloty, které jsou výrazně šetrnější.

Čtěte také: Poporodní deprese