Odstranění nosní mandle - adenotomie

Odstranění nosní mandle - adenotomie se provádí ústy pomocí krytých nožů (adenatomů) a ostrých kyret pod endoskopickou kontrolou. Principem operace je odstranění celé nosní mandle, při šetření okolních struktur, zástava krvácení.

Důvody k operaci

Důvodem operace je nadměrně zbytnělá a zánětlivě změněná nosohltanová mandle vzniklá v souvislosti s opakovanými záněty horních cest dýchacích, v dutině nosní a vedlejších nosních dutinách. Zvětšená nosní mandle omezuje průchodnost a dýchání nosem. Působí na zvýšenou produkci hlenů v nose a jejich stékání do hltanu, záněty vedlejších nosních dutin, uzávěr sluchové trubice s převodní nedoslýchavostí, chronický zánět sluchové trubice a sliznice středouší a může být příčinou i opakujících se akutních středoušních zánětů na jednom nebo obou uších. Dlouhodobé dýchání ústy vede k astenickému hrudníku a častým zánětům dolních dýchacích cest. Děti neprospívají fyzicky ani psychicky, jsou snadno unavitelné, může se objevit noční pomočování.

Důvodem k operaci jsou nejčastěji:

• trvale „ucpaný“ nos spojený s chrápáním a rýmami
• nedoslýchavost způsobená přítomností hlenu ve středouší
• opakované záněty středního ucha a horních cest dýchacích
• angíny
• zástavy dechu ve spánku.
• celkové příznaky - únava, nechutenství, noční pomočování  a další

Předoperační příprava a příjem k operaci

K výkonu se objednávají děti na doporučení ORL lékaře. Děti s jiným, dalším onemocněním – alergologické, kardiologické, nefrologické, neurologické, psychické – musí mít výsledky od specialistů, kde jsou evidovány. U dospělých pacientů je doporučován operační výkon pro obstrukční potíže nebo k vyloučení onkologického nálezu. Tito pacienti jsou hospitalizováni na ORL oddělení.

Předoperační vyšetření

Operační výkon je prováděn v celkové narkóze, proto je nutná předoperační příprava. Předoperační vyšetření zajišťuje pediatr a specialista, pokud je dítě evidováno v odborné ambulanci. Výsledky odběrů (KO + diff, FW, Quick, APTT, moč) a vyjádření k narkóze (popřípadě předoperační zaléčení) nesmí být starší 10–14 dnů. Výkon nelze provádět při probíhajícím infektu nebo dříve než za 3 týdny po dobrání ATB.

Hospitalizace dítěte

Dítě bývá zpravidla přijato den před výkonem (někde je možné přijít až ráno v den zákroku). Děti bývají ve většině případů hospitalizovány v doprovodu rodičů. Přináší si s sebou veškerá laboratorní vyšetření a vyjádření pediatra k podání anestezie. Dětský pacient musí být zdravý, výkon se neprovádí při akutních zánětech cest dýchacích a hltanu. Následně dítě prochází tzv. indikační vizitou, kterou provádí primář oddělení. Pacient je znovu vyšetřen a rodič nebo zákonný zástupce poučen o důvodu a způsobu operačního zákroku a možných komplikacích. Zákonný zástupce podepisuje souhlas s výkonem. Dalším krokem je vyšetření anesteziologem, který rozhoduje o premedikaci. Na noc jsou podána anxiolitika podle ordinace anesteziologa a dítě a doprovod jsou poučeny o tom, že od půlnoci nesmí přijímat stravu a pít.

Hospitalizace doprovodu dítěte

Hospitalizace doprovodu dítěte do 6 let je hrazena pojišťovnou. Doprovod dítěte nad 6 let je samoplátcem, musí si tedy pobyt uhradit. Pokud doprovod nevyžaduje vlastní lůžko a stravu, je pobyt zdarma. Rodič, doprovázející dítě při hospitalizaci, má nárok na „pracovní neschopnost“ po dobu trvání hospitalizace. Při propuštění bude „pracovní neschopnost“ ukončena. Na dobu domácí pooperační péče o dítě lze vystavit „paragraf“ u dětského lékaře.

V den operace měříme vitální funkce (TK, P), sestra na výzvu anesteziologa podá premedikaci -nejčastěji je premedikace podávána per os (před podáním pošleme klienta vymočit) - a pacient je odvezen na lůžku na chirurgický sál, kde je předán anesteziologické sestře. Abychom děti co nejméně stresovali, dovolujeme jim ponechat si na lůžku oblíbené hračky a mohou zůstat ve vlastním pyžamu.

Vlastní operace

V den operace jsou změřeny vitální funkce (TK, P) a podána premedikace - nejčastěji je premedikace podávána per os (ústy). Po aplikaci těchto léků je dítě oblouzněno a na další průběh si většinou nepamatuje. Poté je odvezeno na lůžku na chirurgický sál, kde je předán anesteziologické sestře.
Na operačním sále lékař – anesteziolog dítě uvede do spánku podáním narkotizačních plynů a kyslíku přes obličejovou masku a tím umožní bezbolestné zavedení umělohmotné trubičky do žíly.
Do žíly se podají uspávací léky, které dítě uvedou do narkózy. Do průdušnice se zavede umělohmotná rourka, která zajistí dýchací cesty během narkózy.

Poté je možno provést samotnou operaci.

Do dutiny ústní se zavede rozvěrač a plastovými hadičkami se odtáhne měkké patro. Za kontroly endoskopu se odstraní nosní mandle. Krvácení se staví tamponádou, v případě potřeby elektrokoagulační pinzetou.
Častým současným nálezem bývá přítomnost tekutiny ve středním uchu za bubínkem. V těchto případen je vhodné současně s odstraněním nosní mandle provést vyšetření bubínku pod mikroskopem, rozříznout bubínek a odsát tekutinu ze středouší a někdy i zavést ventilační trubičky do bubínku.

Po operaci je dítě monitorováno na dospávacím pokoji pod dohledem anesteziologické sestry.

Pooperační stav

Ve stabilizovaném stavu je pak dítě předáno na standardní oddělení. Zde se nadále sledují vitální funkce, krvácení, celkový stav. Tekutiny (chladné) jsou podávány nejdříve 2 hodiny po operaci, v případě normálního pooperačního průběhu může později pacient opatrně jíst kašovitou stravu. Dítě setrvává v klidu na lůžku. Bolesti jsou tlumeny podle potřeby analgetiky podle ordinace lékaře.

Rizika a komplikace výkonu

• Po operaci se někdy vyskytuje zvracení jako reakce na narkózu (až 24hodin po narkóze). Přístup do žíly umožňuje doplnit ztrátu tekutin a podání léků proti zvracení.
• Krvácení se může vyskytnout časně po operaci, ale i později, až do 2 týdnů. Lehčí krvácení se většinou upraví po vysmrkání a nakapání nosních kapek. Tím se uvolní nosní dutina a provzdušní nosohltan, což přispěje k zastavení krvácení. Nitrožilně lze podat léky proti krvácení. Pokud krvácení trvá, je stav řešen opětovným uspáním, kontrolou rány a stavěním krvácení elektrokoagulační pinzetou. Ve výjimečných případech se krvácení staví zadní nosní tamponádou.
• Zvýšená teplota je po zákroku normální. Horečku je nutno snížit, aby nedošlo k recidivě krvácení. Přetrvává-li dlouhodobě, je třeba dítě dovyšetřit.
• Ojedinělé jsou poruchy polykání – při polknutí zejména tekutin, jež částečně unikají nosem ven. Tento stav lze zvládnout rehabilitací.
• Obecná rizika chirurgického výkonu jako například infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, poruchy srdce a oběhu, plicní komplikace, se nedají i přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní mediciny vždy bezpečně vyloučit.

Ukončení hospitalizace

Pacient bývá z nemocnice propuštěn v den výkonu nebo druhý den ráno. Dítě je předáno do domácího klidového režimu. Pooperační kontrola probíhá v pediatrické ambulanci a je provedena ORL lékařem týden po výkonu. Na domácí péči může být pediatrem, na základě propouštěcí zprávy, vystaven „paragraf“ pro jednoho rodiče.

Doporučení po hospitalizaci

• týden rekonvalescence, zdržovat se mimo dětský kolektiv,
• 3 dny nesmrkat, nos pouze utírat,
• nepodávat dráždivá a kořeněná jídla (lze podávat bramborovou kaši, rýžový nákyp…),
• nepodávat perlivé nápoje, džusy, vitaminové nápoje (jsou ostré), ale spíše bylinkové vlažné čaje,
• stravu + tekutiny podávat vlažné, ne horké,
• nekoupat se v horké vodě, spíše rychlé osprchování vlažnou vodou,
• při zvýšené teplotě podávat Paralen či Panadol čípek, ne Brufen sirup – způsobuje krvácení,
• nácvik správného dýchání nosem, podle příslušné brožury,
• kontrola za týden spádově u ORL lékaře,
• v případě krvácení IHNED příjezd na ORL ambulanci.

Rehabilitace po operaci

Rehabilitace spočívá ve správném nácviku dýchání – dechová gymnastika. Nacvičujeme vdech a výdech, vždy jedním nosním otvorem, druhý uzavřeme stlačením prstem. Nakonec nacvičujeme dýchání oběma otvory současně. Ústa jsou stále uzavřená. Nejlépe se to dítě naučí pomocí foukací hračky, balonku apod., nebo naučíme dítě bublat do vody. Největší úspěch u malých dětí mají trumpetky, píšťalky a foukací harmoniky. Rodiče musí pravidelně dohlížet nejenom na správné dýchání, ale i držení těla.

Dobrý výsledek operace, ústup potíží a minimum komplikací závisí nejenom na operaci samotné, ale i na dodržování doporučení lékařů a sester a na následné rehabilitaci, kterou rodiče s dítětem provádějí.

Uvedené informace jsou pouze orientační a mohou se lišit. Pokud Vás a nebo Vaše dítě v brzké době čeká tento zákrok, zeptejte se lékaře na vše, co potřebujete vědět a co Vás zajímá.

Zdroj: zdravi.euro.cz