Rekonstrukce prsu

Odstranění prsu postiženého nádorem je pro ženu velmi stresující a psychicky stigmatizující zážitek. Proto došlo v posledních desetiletích k vytvoření metod, kterými lze chybějící prs rekonstruovat. Rekonstrukce chybějícího prsu umožní ženě cítit se lépe, žensky a spokojeněji. Rekonstrukce prsu je indikována v okamžiku, kdy pacientka pociťuje chybění prsu jako významné zmrzačení. S rekonstrukcí však musí nejdříve souhlasit onkolog. Rekonstrukce se provádí v celkové anestesii.

Nejčastěji se provádí rekonstrukční operace odložená, až v okamžiku onkologického zaléčení základního onemocnění. Výhodou odložené rekonstrukce je, že jsou operovány pacientky dobře poučené, s realistickými představami o možném výsledku. Odložená rekonstrukce bývá prováděna ve dvou fázích, nejdříve je vytvořen vlastní tvar prsu, případně zmodelován druhostranný prs na velikost prsu rekonstruovaného. V druhé fázi se provede rekonstrukce dvorce a bradavky a případně upraví tvar a velikost rekonstruovaného prsu. Primární rekonstrukce zároveň s mastektomií (odstranění prsu) jsou také prováděny. Jejich střednědobé výsledky jsou uspokojivé. Tvar a velikost zdravého prsu do značné míry ovlivňuje i způsob provedení zvolené rekonstrukce. Rekonstrukci je možné provést několika způsoby.

Rekonstrukce silikonovým implantátem
Je to nejjednodušší metoda rekonstrukce. Výhodou je vedle jednoduchosti i předpověditelnost výsledné velikosti prsu. Velikost implantátu je vhodné volit s ohledem na velikost druhostranného prsu. V jedné době je možno provést i úpravu tohoto prsu. Metodu nelze použít, pokud nemáme dostatek kůže nebo při jejím postižení ozařováním. Mezi komplikace výkonu řadíme vznik kapsuly, podobně jako při implantaci gelů z kosmetických důvodů. Pacientky dostatečně poučené před výkonem toto riziko akceptují.

Rekonstrukce při použití tkáňového expandéru
V místě rekonstrukce, kde chybí dostatek kůže se implantuje tkáňový expandér. Je to silikonový vak s plnící chlopní, který se i s touto chlopní zabuduje pod kůži a který po zhojení operační rány začneme naplňovat tekutinou, přičemž bychom měli dosáhnout náplně cca o 200ml větší než je plánovaná velikost implantátu. Kůže nad implantátem se během této doby prodlouží a umožní pozdější vložení implantátu. Silikonový implantát se vkládá cca 1-2 měsíce po dosažení požadované náplně expandéru.

Výhodou této metody je možnost obejít se bez vytváření kožního nadbytku místními laloky. Nezabraňuje také možnosti při neúspěchu metody použít jiný způsob rekonstrukce (TRAM lalok, lalok z m.latissimus dorsi). Tato metoda je vhodná pro pacientky bez většího poklesu prsu na druhé straně, bez poradiačních změn kůže, která ale nesmí být tenká. Jedinou nevýhodou je tak použití silikonového implantátu, případně riziko předčasného samovolného vyprázdnění expandéru. Nepohodlná může být pro pacientky také nutnost docházení na opakované insuflace expandéru a pomalost a několikafázovost rekonstrukce. Nevýhodou je také vysoká cena expandéru.

Rekonstrukce použitím laloku z m. latissimus dorsi
Tato metoda použitím svalu a kůže zad přidává do místa rekonstrukce dostatek tkáně a umožní implantaci gelu, přičemž prs pak vypadá přirozeněji. Jedná se o universální a spolehlivou metodu rekonstrukce i když za cenu jizvy trupu. Dobře lze použít u pacientů, kde nelze odebrat TRAM lalok nebo není možno použít tkáňovou expanzi. Je také vhodný u ozářením postiženého nebo napjatého kožního krytu. Přidává tkáně do dolního zevního kvadrantu a lze pak dosáhnout přirozeného poklesu prsu. Vždy je však nutno do takto vytvořené kapsy vložit implantát. Principem operace je zvednutí zádového svalu s okrskem kůže a jeho přemístění na přední plochu hrudníku. Defekt zad se pak sešije. Komplikací výkonu může být částečná nebo úplná nekrosa laloku, krevní výron a je nutno počítat i s riziky při použití silikonového implantátu.

Rekonstrukce TRAM lalokem
Je to metoda pro pacientky odmítající silikonové implantáty, která zároveň má příznivý kosmetický efekt pro břicho. Jedná se o eliptický lalok kůže a podkoží z podbřišku, živený cévami jednoho nebo obou přímých břišních svalů. Je výhodnější než lalok z latissimu protože nevyžaduje implantát, jizvy jsou uloženy na akceptovatelnějších místech a je zároveň redukováno převislé břicho. Metoda je vhodná pro pacientky s nevhodným latissimem, pro pacientky které měly komplikace se silikonovými implantáty, pro pacientky se značným defektem po odstranění prsu a pro pacientky s velkými prsy. Použití TRAM laloku však znemožňuje předchozí přerušení přímých břišních svalů při předchozích operacích. Nedoporučuje se provádět u pacientek obézních, starších 65 let, u pacientek s problémy s mikrocirkulací (diabetes), případně u chronických kuřaček.

Při vlastní operaci je nejdříve veden řez elipsovitě kolem vlastního laloku v podbřišku, tkáň je zásobena cévami v přímých břišních svalech. Pak je lalok přenesen na místo určení buď mikrochirurgicky (přívodné cévy se přeruší a našijí na jiné na hrudníku) a nebo se ponechá lalok napojený na přímý břišní sval a protáhne se podkožním tunelem nahoru na hrudník. Druhý jmenovaný způsob má nevýhodu v zeslabení břišní stěny s rizikem vzniku kýly v budoucnu. Mezi komplikacemi se objevují vedle krevního výronu či infekce také částečná nebo úplná nekrosa laloku, tuková fibróza, oslabení břišní stěny a vznik kýly.

Dále lze použít ještě několik dalších způsobů, které se však používají málo nebo ve specifických případech. Jedná se o přesuny tkáně na přední ploše hrudníku nebo mikrochirurgický odběr laloku na zádech či hýždích. Protože je velmi obtížné vytvořit nový prsy symetricky s druhým, zdravým prsem, je často nutno upravit následně velikost zdravého prsu na velikost prsu rekonstruovaného.

Rekonstrukce dvorce a bradavky
Tento následný výkon je společný pro všechny typy výše popsaných rekonstrukcí. Před rekonstrukcí je nutno zajistit maximálně možnou symetrii prsů a výsledná velikost by již měla být neměnná což odpovídá cca 2-4 měsícům po rekonstrukci. K rekonstrukci dvorce lze použít transplantace pigmentované kůže z oblasti kolem genitálu, velkých stydkých pysků nebo pokud se dělá zmenšení prsu na druhé straně tak lze použít pigmentovanou kůži z druhostranného dvorce. Jinak lze použít i méně pigmentovanou kůži a následně pigment vytetovat. K rekonstrukci bradavky se může použít místní materiál, část bradavky druhé strany, štěp z ušního lalůčku nebo z malého stydkého pysku.

Na závěr lze s uspokojením konstatovat, že současné době rekonstrukce prsu možná je. Není důvod pacientky odmítat, naopak by se pacientkám po operaci prsu mělo dostat maximum informací, aby byly schopné kvalifikovaně a s pomocí specialisty se rozhodnout zda rekonstrukční výkon podstoupí nebo ne. Rekonstrukční operace prsů patří do oboru plastické chirurgie, takže jako první krok v případě zájmu doporučuji obrátit se na některé pracoviště plastické chirurgie, kde se dozvíte zdali lze u Vás rekonstrukci prsu provést a jakým způsobem. Dále by Vás měl plastický chirurg poučit jak o kladech, tak o záporech a možných rizicích operace. Konečné rozhodnutí uděláte Vy sama.