Psychosomaticka medicína I

Obor pokročil od dob amerických zakladatelů v 30. letech minulého století (Franz Alexander a Flanders Dunbarová) od představ uzavřeného souboru sedmi „psychosomatických nemocí“ (hypertenze, hypertyreóza, bronchiální astma, vředová choroba žaludku, ulcerativní kolitida, revmatoidní artritída a atopický ekzém), přes stresové hypotézy až po dnešní vidění bio-psycho-sociálních souvislostí u všech nemocí.

Zjednodušeně lze říci, že tam, kde je postiženo tělo, reaguje i duše a odrazí se to v sociálním poli (i nekomplikovanou zlomeninu nohy pacient vnímá, trpí, dostává se do jiné role a ve chvíli úrazu se neláme jen jeho kost, ale celý další kus jeho života), stejně tak po otřesném zážitku nereaguje jen psychicky, ale mnoha dalšími tělesnými změnami, které se mohou projevit například jako prudký vzestup krevního tlaku či dokonce jako srdeční infarkt.
Když člověk, který se prohlašuje za nemocného, trpí a je namístě mu věřit, že skutečně prožívá nějaké trápení. Biomedicínský přístup požaduje objektivní nálezy, aby tomu mohl uvěřit, hledá „poruchy“ rozumného stroje, který by potom mohl vědecky opravovat. Psychosomaticky orientovaný lékař se však také ptá, kde je ten nejpodstatnější zdroj pacientova utrpení.

Podívejme se na banální a každému srozumitelnou situaci, která se může stát v nějaké analogické variantě komukoli a kdykoli.
Mladá dívka jde do společnosti, na ples, na večírek, kde předpokládá, že se bude bavit, je vyšňořená, natěšená a naladěná na příjemné zážitky. Oproti jejímu očekávání se žádný zájem o její osobu nekoná, česky řečeno, sedí tam jak pecka a její nervozita roste. Z toho ji rozbolí hlava.
Věřím, že až sem je to každému srozumitelné, nicméně pojďme se podívat, jak se bude příběh vyvíjet dál. Hrdinka se začne „bolestivě“ chovat, okolí pozná, že trpí a bude jí chtít pomoci. Jeden sežene prášek, jiná dobrá duše mokrý kapesník na hlavu, další sklenici vody, atd. Děvče se stane středem zájmu, byť úplně jinak, než si to na samém začátku představovalo. Zavolají taxi a je konec mejdanu. Druhý den na otázky po včerejších zážitcích odpoví: „Bylo to bezvadné, jen jsem dostala migrénu a bohužel jsem musela jet domů.“
Zde to ale nekončí: paměť má nejen „psychika“, ale reflexní paměť má i ten „rozumný stroj“, tedy tělo, které při příští trapné situaci spustí kaskádu prověřeného scénáře a bolest hlavy se dostává do výbavy „zdravotních“ obtíží, přestože ve svém prazákladu šlo o problémy společenské a intrapsychické (=jak to hrdinka prožívala).
Bolest hlavyuž má totiž nárok na řadu vyšetření (není tam nádor? nejsou tam zúžené cévy? nerozjíždí se nám nějaké neurologické onemocnění? jak vypadá krční páteř?), jen tam chybí zmapování provokující situace, její vysvětlení a tím ve většině případů i narušení až zrušení vznikajícího spojenectví, jež lze nazvat psychické napětí s možností selhání, na které navazuje chorobný stav s tělesnými příznaky. V lékařské ordinaci se však již běžni mluví o tělesných obtížích nikoli už o společenských trapasech.

Bolest jako komplexní prožitek
Bolest patří mezi nejčastější obtíže spojované s nemocí a lze na ní ukázat, o co lepší je komplexní psychosomatický přístup než pohled biomedicínský. Tomu totiž dodnes vévodí obrázek, který nakreslil René Descartes téměř před čtyřmi staletími. Na něm si chlapeček spálil ručičku a bolest je vedena dutým nervem až do mozku. Tak vypadá představa mnoha lidí ještě dnes: poškození tkáně vyvolá odpovídající bolest, z čehož plyne závěr, že tam, kde pociťuji bolest, musí být něco poškozeno, porušeno. Tak jednoduché to ovšem není.
Kdyby bylo, nemohl by zachytit Ronald Melzack ve své knize Záhada bolesti (The Puzzle of Pain, 1973) to, s čím se setkal v Indii: mladý muž představující vtělení božstva úrody je zavěšen na kovových hácích vsunutých pod zádové svaly a na jakémsi jeřábu s dřevěnými koly objíždí pole a žehná úrodě. Když své poslání dokončí, vytáhnou mu háky ze zad, rány posypou dřevěným popelem a všechno se téměř beze stop do týdne zahojí. Jak je to možné? K vysvětlení těchto skutečností jednoduchý karteziánský model pochodů probíhajících v lidském organismu nepostačuje. Bolest není jednoduchý signál od postiženého místa do mozku, bolest je komplexní prožitek, na kterém mužeme rozlišit několik úrovní. Na té nejjednodušší mluvíme o nocicepci, tedy podráždění nervových zakončení ve tkáni molekulami a ionty, které spustí signály bolesti. Ty jsou vedeny do zadních míšních kořenů a odtud vzhůru do mozku. Zde nastává uvědomění a vyhodnocení bolestivého vjemu, který je většinou vnímán jako utrpění a jehož výsledkem je bolestivé chování. To má upozornit okolí a je jakýmsi výkřikem, voláním o pomoc.

Současně však běží vzruchy od mozku směrem k zadním rohům míšním, které regulují vstup signálů z periferie, modulují celkový bolestivý prožitek, a to tak, že jej zmenšují, nebo naopak posilují. Velký význam má i to, jak se chová okolí postiženého a také to, v jakém kontextu celý prožitek probíhá. Takže stejné zranění může u dvou osob vyvolat naprosto rozdílné bolestivé prožitky s rozdílným vyhodnocením intenzity i kvality bolesti.
Zde však záhada bolesti nekončí a nejnovější výzkumy prokazují mnohem těsnější vazby mezi „tělem“ a „duší“, než jsme si byli schopni představit ještě před deseti roky. Stírá se totiž a mizí rozdíl mezi tělesnou a psychickou bolestí. Experimentálně navozená bolest aktivuje v mozku stejné oblasti, jako experimentálně navozená frustrace či sociální odmítnutí. Jedná se o přední část gyrus cinguli, která působí jako poplachový systém a pravá oblast čelní kůry mozkové, která pomáhá potlačit úzkost vyvolanou každým z obou uvedených podnětů.

Bolest vyvolaná tepelným podrážděním aktivuje stejné oblasti mozku, jako „duševní“ bolest při pohledu na fotografii bolestivé grimasy. Látka P, molekula nacházející se jako významný spouštěč bolesti po celé dráze vedení a zpracování tohoto prožitku, se ve zvýšeném množství nachází v mozkomíšním moku depresivních pacientů a pacientů s poruchami po nadměrném stresu.

MUDr. Radkin Honzák, CSc.