V Rakousku jsem spadl z kola a utrpěl úraz. S průkazem pojištěnce jsem vyhledal ošetření na klinice v nejbližším městě, kde jsem ale musel zaplatit v hotovosti, protože prý šlo o soukromé zařízení. Mohu požadovat refundaci těchto peněz od pojišťovny?
ODPOVĚĎ:
Podmínky refundace závisí zejména na místě poskytnutí zdravotních služeb (v zemi EU, či mimo EU), na jejich povaze (zda šlo o péči nezbytnou, nebo plánovanou) a na právních předpisech, podle nichž je poskytována. V rámci EU pak je podstatné také to, zda pojištěnec vyhledá zdravotní péči ve zdravotnickém zařízení napojeném na veřejný systém, kde jsou náklady na zdravotní péči hrazené ze zdravotního pojištění, nebo v zařízení čistě soukromém. U vás šlo o nezbytnou péči poskytnutou v zemi EU, ale v zařízení bez návaznosti na veřejný systém. V takovém případě máte nárok na refundaci jen do výše českých cen.
Čtěte také: Jak ušetřit náklady za léky?
Kdyby šlo o zařízení napojené na veřejný systém, tak by vás po předložení průkazu pojištěnce (EHIC) měli ošetřit za stejných podmínek jako tamní pojištěnce, což znamená, že byste platil jen spoluúčast. Poskytnutou péči by uhradila tamní zdravotní pojišťovna a přeúčtovala by ji české pojišťovně. Kdybyste průkaz neměl, musel byste si tam sice uhradit poskytnutou péči v hotovosti, ale mohl byste po návratu svoji pojišťovnu požádat na základě evropských nařízení o refundaci podle tamních tarifů (pokud byste se nerozhodl místo toho pro refundaci podle českých cen, kterou dostanete rychleji).
Jiná situace nastává, když se – jako v tomto případě – necháte ošetřit v "nesmluvním" zdravotnickém zařízení, kde si i tamní pacienti hradí péči sami, bez účasti veřejného systému. Pak samozřejmě tamní pojišťovna ani za vás nic nehradí, nic se mezi státy nepřeúčtovává, a vy máte možnost v Česku požádat jen o refundaci v českých cenách podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj má pojištěnec nárok na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území ČR hrazeny ze zdravotního pojištění, a to do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR.
Čtěte také: Jak je to s náhradou způsobené škody
Musíte si podat žádost o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby poskytnuté v zahraničí. Doložit je třeba nejen originál potvrzení o úhradě (pouhá faktura nestačí), ale také zahraniční lékařskou zprávu (i jen v kopii) včetně českého překladu.
O refundaci je pak rozhodováno ve správním řízení vedeném podle správního řádu. Pojišťovna po shromáždění všech potřebných podkladů vydá rozhodnutí, v němž bude uvedena částka, jež má být nahrazena. Vyčíslení podle českých právních předpisů provádějí revizní lékaři pojišťovny. Rozhodnutí vám bude doručeno na adresu uvedenou v žádosti a poté, co nabyde právní moci, vám budou zaslány peníze. Bohužel je pravděpodobné, že nahrazená částka bude ve srovnání se zaplacenou výrazně nižší. Proto také doporučujeme i při sebekratším výletu do ciziny uzavřít cestovní pojištění.
Čtěte také: Jak je to s hlášením úrazu zdravotní pojišťovně
Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí VZP
