Tak opět po roce jsou tady Vánoce - svátky klidu, míru a pohody.
Pokud předpokládáme nejpravděpodobnější verzi, totiž že dotyčný lékař je smluvním partnerem pojišťovny, u níž jste pojištěn, pak je odpověď zcela jednoznačná: nikoli, nepostupoval správně. Jestliže se pacient prokáže průkazem pojištěnce – a lékař má s touto pojišťovnou smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb – má být ošetřen na účet své zdravotní pojišťovny, stejně jako by byl u svého registrujícího lékaře.
Odmítnutí ošetření bez průkazu pojištěnce
Průkaz pojištěnce slouží jako doklad o existujícím zdravotním pojištění. Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá povinnost pacienta se při poskytování zdravotních služeb prokazovat platným průkazem pojištěnce.
Znamená to tedy, že ošetření pacienta může být odmítnuto, a to v případě, kdy se pacient neprokáže platným průkazem pojištěnce. U neakutních případů, kdy není předložen průkaz pojištěnce, může zdravotnické zařízení požadovat uhrazení provedených vyšetření v hotovosti oproti vystavenému dokladu. S tímto dokladem se pak pacient dostaví do své zdravotní pojišťovny a uhrazená částka mu bude proplacena.
Odmítnout ošetřit pacienta, jak uvádí zákon o zdravotních službách v §48, může zdravotnické zařízení, pokud se jedná o pojištěnce pojišťovny, se kterou nemá uzavřenou smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Výjimku však tvoří nutné neodkladné případy ohrožující život či vedoucí k závažnému zhoršení zdravotního stavu, kdy bude pacient ošetřen, i když u sebe průkaz pojištěnce mít nebude.
Pokud jste pojištěncem VZP, smluvní lékař si vaši příslušnost k VZP může ověřit v aplikaci VZP Point.
Nepravidelná péče je běžný postup
Zdravotní služby poskytované praktickými lékaři jsou hrazeny převážně formou kombinované kapitačně výkonové platby, složené z kapitace (pravidelné měsíční platby na registrovaného pojištěnce) a výkonové složky (např. za vstupní komplexní vyšetření, opakované preventivní prohlídky a výkony očkování). Výkonově je podle úhradové vyhlášky hrazena také péče o pacienty, kteří nejsou u daného lékaře registrováni. Jestliže vás lékař vyšetřil a předepsal vám antibiotika, dostane zaplacenou částku za příslušné výkony (např. cílené vyšetření, CRP, sedimentace) podle seznamu zdravotních výkonů a úhradové vyhlášky. Výkon vyšetření samozřejmě zahrnuje i související administrativní činnosti, včetně vystavení potřebných receptů.
Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, kterou se zdravotnická zařízení musejí řídit, uvádí, že zdravotní péče o neregistrované pojištěnce se považuje za tzv. nepravidelnou péči. Lékař vykazuje provedené výkony na samostatném dokladu 05 – Vyúčtování výkonů nepravidelné péče. Tento doklad umožňuje vykázání jednorázové (obvykle akutní) péče. V metodice je výslovně uvedeno, že se jedná mj. právě o vykazování jednorázově poskytnuté péče pojištěncům pobývajícím přechodně mimo trvalé bydliště.
A jak by to bylo, pokud by lékař neměl s mojí pojišťovnou smlouvu?
Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že poskytovatel zdravotních služeb bez smlouvy s pacientovou zdravotní pojišťovnou může této pojišťovně vykázat pouze poskytnutí neodkladné zdravotní péče jejímu pojištěnci. Za neodkladnou zdravotní péči je přitom (podle zákona o zdravotních službách) považována zdravotní péče, jejímž účelem je „zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí“. I angína s vysokými teplotami však může být považována za náhlý stav, který by mohl – neléčený – vést k vážnému ohrožení zdraví. Ani v tomto případě byste tedy za vyšetření a vystavení receptu neměl platit, protože poskytnutou zdravotní péči by VZP lékaři uhradila.
Zdroj: www.vzp.cz
