Platby u nesmluvního lékaře. Proplatí je pojištovna?

Částky, které byste zaplatil lékaři, který nemá smlouvu s pojišťovnou, vám vaše zdravotní pojištovna v žádném případě proplatit nemůže. Stejně postupují i ostatní zdravotní pojišťovny – smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb jsou vždy uzavřeny mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb (ať už jde o jednotlivého lékaře nebo celé zdravotnické zařízení, např. nemocnici) a pacient je mimo tento smluvní vztah. Zdravotní pojišťovna nemá žádný právní důvod a tedy ani oprávnění proplatit svému pojištěnci „účet“, s nímž by přišel od lékaře. Taková praxe funguje jen v zemích, kde existuje tzv. pokladenský systém.

Právo na výběr pojištovny i lékaře

Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění má pojištěnec právo na výběr zdravotní pojišťovny a na výběr poskytovatele zdravotních služeb na území ČR, který je ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně. Poskytovatelem zdravotních služeb se přitom rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb. U tohoto poskytovatele zdravotních služeb má pak pojištěnec právo na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených uvedeným zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu. Výjimkou pochopitelně je péče vyjmenovaná v zákoně jako nehrazená ze zdravotního pojištění nebo hrazená částečně, kterou pacient platí ať už plně, nebo částečně.

Pojištěnci však své právo na výběr lékaře, resp. zdravotnického zařízení ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně nemusí uplatnit a mohou si pro všechny druhy zdravotní péče vybrat nesmluvního poskytovatele zdravotních služeb. Tím se však vzdávají práva na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění a hradí si sami ze svých prostředků veškerou zdravotní péči poskytnutou a předepsanou tímto nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb, včetně léků a doprovodných vyšetření.

U nesmluvního poskytovatele pouze akutní péče

Nesmluvnímu poskytovateli zdravotních služeb hradí pojišťovna z prostředků veřejného zdravotního pojištění vždy pouze nutnou a neodkladnou péči poskytnutou jejímu pojištěnci. Tím se rozumí poskytnutí zdravotní péče při úrazu, při vzniku akutního onemocnění, při akutním zhoršení zdravotního stavu a při neodkladném porodu, kde by odklad zdravotní péče mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu. Tato péče může být poskytována nejdéle do doby, než je možno pojištěnce bez ohrožení jeho zdravotního stavu předat do péče smluvního poskytovatele zdravotních služeb. Pokud by pojištěnec chtěl být dále léčen v nesmluvním zařízení, musí být informován, že další péči již bude muset plně hradit sám.

Zdroj: www.vzp.cz