Speciální vyšetření (2)- nedoslýchavost

Víme už, že zvuk přichází ze zevního prostředí přes boltec do zvukovodu a převodním systémem je přenášen do vnitřního ucha, kde se jeho tlaková energie mění na nervové vzruchy. Abychom zvuk slyšeli a rovněž ho i rozpoznali (tedy abychom např. rozuměli řeči), musejí tyto nervové vzruchy cestovat z vnitřního ucha sluchovou drahou až do příslušných oblastí v mozkové kůře, určených k jejich zpracování.

Sluchová dráha, která spojuje centra sluchu nejnižší (vnitřní ucho) a nejvyšší (mozková kůra), je tvořena zpočátku sluchovým nervem, který se pak napojuje na další nervová vlákna, jež probíhají mozkem až do zmíněné korové oblasti. Jednotlivá napojení představují jakási "mezipatra" a jsou tvořena nervovými buňkami. Vzruch, který probíhá nervem, je ve skutečnosti změnou elektrického potenciálu, jež se šíří velice rychle po vláknu nervu a přes příslušná propojení až do místa konečného určení. Tuto elektrickou veličinu lze vhodnou metodou registrovat a měřit. Protože tkáně lidského těla jsou až na výjimky dobře elektricky vodivé, promítá se změna elektrického potenciálu z nervových drah na povrch těla, v našem případě na povrch hlavy. Proto je lze registrovat, aniž by bylo nutné měřicí elektrody zavádět do nitra hlavy. Této skutečnosti již dlouhá léta využívají neurologové při hodnocení spontánní aktivity mozku pomocí snímání elektroencefalografického záznamu (EEG). Pacientu se na povrch hlavy umístí elektrody, přístroj registruje rozdílný elektrický potenciál mezi nimi a v podobě řady křivek změny tohoto potenciálu zaznamenává.

Tuto metodu lze použít nejen pro hodnocení spontánní aktivity mozku, ale i k registraci nervových vzruchů, jež se snažíme sami vyvolat - evokovat. A protože nás zajímá stav sluchu, evokují se nervové vzruchy zvukem. Vyvolaný vzruch se zaznamenává v průběhu jeho šíření po sluchové dráze a v různých etážích sluchové dráhy - dokonce už i v oblasti samotného vnitřního ucha, a dále pak na jednotlivých "mezipatrech". Pro zjednodušení označíme nižší podkorové oblasti jako struktury kmenové (odvozeno od "mozkového kmene") a nejvyšší centra sluchové dráhy jako oblast kůry. Podle toho se rozlišují i dvě nejčastěji používané metody vyšetření evokovaných potenciálů - vyšetření kmenových potenciálů (označováno zkratkou BERA z počátečních písmen anglického názvu) a vyšetření korových potenciálů (CERA). (Pro úplnost dodejme, že zkratkou ERA se označuje blíže neurčená metoda vyšetření evokovaných sluchových potenciálů.)

Vyšetření metodou evokovaných potenciálů vyžaduje dokonalejší přístrojové vybavení, než je běžný elektroencefalograf, což je dáno způsobem zpracování registrovaných odpovědí z nervových drah. Těchto metod se proto běžně klinicky užívá až v posledních dvaceti letech, kdy jsou k dispozici integrované a mikroprocesorové elektronické obvody.

Při vyšetření je nezbytné, aby pacient byl po celou dobu v naprostém klidu. Registrační elektrody se nalepí na čelo, na vrchol hlavy a na kost za ušními boltci. Poté pacient zaujme vhodnou polohu, ve které je zcela uvolněn - nejvhodnější je poloha vleže na lůžku. Relaxace je důležitým předpokladem k dosažení hodnověrných výsledků. Přístroj totiž musí být vzhledem k malému napětí sluchových potenciálů velmi citlivý. Jakmile by se pacient začal pohybovat, přístroj by registroval mnohem větší potenciály ze svalů a odpovědi ze sluchové dráhy by jimi byly překryty. Pacient dostane na uši sluchátka, do nichž přístroj vysílá krátké, stále se opakující zvuky; pokud sluchový orgán zvuky vnímá, elektrody přístroje sejmou vzniklý nervový vzruch a přístroj jej zaregistruje v podobě křivky. Tento postup je v podstatě společný pro obě výše zmíněné metody. Vyšetření je možné provést již ve věku několika málo měsíců po narození.

Při vyšetřování kmenových potenciálů je výsledek zcela nezávislý na stavu vědomí pacienta, neboť se registrují vzruchy z nižších etáží sluchové dráhy. Naše ucho totiž slyší neustále, dokonce i když spíme. V době spánku pouze zvuky nevnímáme, protože vyšší - korové - oblasti mozku, ve kterých se vzruchy vyvolané zvukem zpracovávají (abychom je rozeznali a porozuměli jim), jsou ve stavu útlumu, čili "odpočívají". Díky tomu může lékař při vyšetření použít léky pro zklidnění nebo uspání pacienta, aniž by se tím negativně ovlivnil výsledek vyšetření. Při vyšetření malých dětí je to prakticky nezbytné, protože doba, po kterou se nervové odpovědi snímají, trvá několik desítek minut a přístroj musí načíst několik tisíc křivek, ze kterých pak vykreslí konečnou odpověď. Při potřebě stanovení prahu sluchu se mění hlasitost zvuků ve sluchátkách tak, aby bylo možno zjistit, při jaké nejslabší intenzitě se poprvé objeví odpovědi ze sluchové dráhy; ta odpovídá prahu sluchu.

Vyšetření korových potenciálů prokazuje přítomnost nervových vzruchů v nejvyšších sluchových centrech v mozkové kůře. Provádí se stejným způsobem a jiného charakteru jsou pouze zvuky, které pacient poslouchá. V tomto případě však hloubka centrálního útlumu (spánek, léková příprava, narkóza) již výrazně ovlivňuje výsledek vyšetření. Proto je tato metoda pro stanovení sluchového prahu méně vhodná.

Přestože jsou tyto metody označovány jako objektivní, mají i ony některá úskalí. Kromě již zmíněného neklidu pacienta v průběhu vyšetření může k falešně negativnímu výsledku vést i to, trpí-li pacient některým nervovým onemocněním, jež ovlivňuje šíření vzruchů v průběhu nervových drah. Rovněž nevyzrálost centrálního nervového systému může působit obtíže (např. při vyšetřování nedonošených nebo vývojově opožděných dětí). Je proto důležité, aby se vyšetřující lékař seznámil s celkovým zdravotním stavem pacienta. Při hodnocení výsledků je nutné brát všechny tyto aspekty v úvahu a někdy je třeba vyšetření s odstupem času opakovat.

Miroslav Hroboň,Ivan Jedlička, Jaroslav Hořejší
převzato z knihy Trápí nás nedoslýchavost
vydané v nakladatelství Makropulos