Poruchy spánku nelze dlouhodobě podceňovat

Poruchy spánku se podle nejnovější mezinárodní klasifikace dělí do 8 skupin:

1. Insomnie (nespavost)
2. Poruchy dýchání vázané na spánek
3. Hypersomnie (nadměrná spavost)
4. Poruchy cirkadiánního rytmu
5. Parasomnie
6. Abnormální pohyby vázané na spánek
7. Izolované příznaky, odchylky od normálu - k těmto odchylkám patří např. zvuky. Ty mohou narušit nejen spánek postiženého, ale i partnera, který spí s ním (mluvení ze spaní, chrápání).
8. Jiné poruchy spánku - poruchy vyvolané somatickým nebo psychiatrickým onemocněním

Dodatek A: poruchy spánku spojené s jednotkami klasifikovanými jinde (fatální familiární insomnie, gastroezofageální reflux související se spánkem, abnormální polykání, epilepsie související se spánkem, bolesti hlavy související se spánkem).

Dodatek B: další psychiatrická a behaviorální onemocnění vyskytující se často v diferenciální diagnostice poruch spánku (poruchy nálady, somatoformní poruchy, schizofrenie, poruchy osobnosti).

Čtěte také: Kvalitní spánek ovlivňuje naše zdraví i délku života

Nespavost - insomnie

Je subjektivní pocit nekvalitního a neosvěžujícího spánku, jehož důsledkem je denní únava až ospalost, poruchy koncentrace a paměti, popisována je i zvýšená úrazovost. Nejčastějšími psychickými projevy jsou zvýšená tenze, podrážděnost, změny nálady a snížená motivace, přítomny mohou být i somatické obtíže (bolesti hlavy, gastrointestinální příznaky). Insomnie se může objevit v jakémkoliv věku, její incidence s věkem stoupá. U žen disponuje ke vzniku nespavosti i období klimakteria.

Pojem insomnie zahrnuje obtížné usínání, přerušovaný noční spánek i předčasné ranní probuzení.

Příčinou obtížného usínání bývají nejčastěji poruchy v emotivní sféře - psychické vypětí, úzkost, strach (psychofyziologická insomnie), obavy ze ztráty zaměstnání, nemoci, konflikty v práci či v rodině, obtíže jsou zpravidla pouze přechodného rázu. Častou příčinou insomnie je nevhodná hygiena spánku (spánek přes den, stres, káva, alkohol, těžké jídlo, nevhodné prostředí pro spánek), případně nadužívání léků, jejich nevhodné složení či kombinace, event. i léková závislost. Potíže s usínáním mohou být způsobeny i jinou primární poruchou spánku - např.syndromem neklidných nohou (viz níže).

Přerušovaný spánek je nejčastějším průvodním jevem prostého stárnutí. Spánek seniorů je charakterizován úbytkem hlubších stadií spánku, převládají pouze jeho povrchní stadia a dochází k častějším probouzecím reakcím. V 6-7dekádě může být fyziologicky až 10 % noci vyplněno bdělostí. Na přerušovaném spánku se podílí i nevhodné prostředí (hluk, světlo, teplota místnosti) nebo závislost na hypnotikách či alkoholu. Častou příčinou bývá somatické (bolest, hypertrofie prostaty, srdeční insuficience, astma, návrat nestrávené potravy do úst apod.) nebo neurologické či psychiatrické onemocnění (např. Parkinsonova nemoc, Alzheimerova choroba). Z primárních poruch spánku se na této formě insomnie podílí nejčastěji syndrom spánkové apnoe.

Při předčasném probouzení se nejčastěji uplatňuje věkový faktor. Starší jedinci mají fyziologickou tendenci k fázovému posunu spánku, který se projevuje časnějším usínáním a brzkým probouzením. Přistoupí-li k časovému posunu i faktor menší potřeby spánku ve stáří, je pravidelné probouzení kolem 3-4 hodiny ranní subjektivně jistě obtěžující. Dalšími příčinami může být nesprávná životospráva, nevhodné prostředí, případně léková závislost. I na této formě insomnie se může podílet řada somatických onemocnění, z psychiatrických poruch především deprese. Pro diagnostický postup a léčbu je rozhodující délka trvání insomnie.

Přechodná (tranzientní) insomnie trvá pouze několik nocí, může být navozena nevhodným či nezvyklým prostředím, bolestí, stresujícími okolnostmi, směnným provozem apod.

Krátkodobá insomnie trvá maximálně 4 týdny. Vzniká nejčastěji v důsledku somatické nemoci, pracovního přetížení, déle trvající stresové situace.

Dlouhodobá (chronická) insomnie bývá zpravidla spojována s nevhodnou hygienou spánku, s nadměrným užíváním léků a alkoholu, depresí a úzkostí, často je organicky podmíněna (syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetin ve spánku). Je nejzávažnější skupinou vyžadující správnou diagnostiku a léčbu.

Problémem u všech skupin insomnií je nadužívání hypnotik a předepisování návykových léků, které výrazně porušují spánkovou architekturu. Snahou by mělo být odstranění primární příčiny nespavosti (režimová opatření). V případě nutnosti nasazení hypnotické léčby na časově omezenou dobu jsou vhodnou volbou nebenzodiazepinová hypnotika III. generace, je-li nutné, tak současně s kombinovanou behaviorální terapií.

Poruchy dýchání vázané na spánek

Nejčastější poruchou noční ventilace je spánkový apnoický syndrom (SAS), který vzniká v důsledku opakovaného přerušení pravidelného dýchání během spánku. Za spánkovou apnoi považujeme dechovou pauzu o trvání 10 vteřin a déle; dalším kritériem je výskyt alespoň 10, případně více apnoí během 1 hodiny. Není-li proud vzduchu zcela přerušen, ale pouze omezen, hovoříme o hypopnoi. Intenzita choroby se vyjadřuje nejčastěji počtem apnoických pauz za 1 hodinu spánku (apnoický index). Apnoické pauzy výrazně podporuje večerní dávka alkoholu a sedativ (zejména diazepinových preparátů). Podle mechanismu vzniku rozlišujeme apnoické pauzy obstrukční a centrální, případně smíšené.

Obstrukční SAS se vyskytuje daleko častěji. Vzniká při překážce v horních cestách dýchacích, nejčastěji na úrovni hltanu. K obstrukci disponuje zbytnělá sliznice (např. u kuřáků) s typickým fenotypem silného krku, dále anatomická konfigurace měkkého patra a jazyka, postavení dolní čelisti. Podpůrným momentem je obezita a svalová hypotonie. Apnoické pauzy jsou doprovázeny bradykardií, zvýšením krevního tlaku a desaturací krve O2.

Jsou ukončeny krátkou probouzecí reakcí. Tyto opakované probouzecí reakce vedou ke snížené efektivitě spánku, jež vede k ranním bolestem hlavy, pocitu únavy, nesoustředěnosti, zvýšené ospalosti během dne, zpomalení psychomotorického tempa a poruchám potence. Neléčený SAS vede k vysokému krevnímu tlaku, zrychlení aterosklerotických změn a vede k rozvoji ischemické choroby srdeční.

Mnohonásobně je zvýšeno riziko infarktů, častější je i výskyt cévních mozkových příhod a metabolického syndromu. Komplikacím zabrání včasná diagnostika a léčba. Konzervativní léčba spočívá v redukci nadváhy, změně polohy ve spánku (na boku, nikoliv zádech), event. lze zkusit speciální ortodontické protézy. U těžších forem je indikována metoda trvalého přetlaku (CPAP).

Chirurgická léčba je indikována v případě zjištěných anomálií či abnormit dutiny ústní a hltanu. Zákroky jsou náročnější.

Centrální SAS je daleko vzácnější. Jedná se o poruchy noční ventilace při dysfunkci mozkového kmene.

Syndrom zvýšené rezistence horních cest dýchacích je charakterizován četnými stále se opakujícími probouzecími reakcemi během nočního spánku, i když nedochází k přerušovanému dýchání ani hypopnoím. Opakované mikroprobouzecí reakce jsou příčinou nekvalitního nočního spánku. Diagnóza se opírá o monitorování ezofageálního tlaku při nočním polysomnografickém vyšetření. Pro pacienty jsou typické EEG změny a zpravidla i chrápání.

Nadměrná denní spavost (hypersomnie centrálního původu)

Hypersomnie (zvýšená spavost) je patologicky zvýšená spavost. Jedinec spí denně 12 hodin i více a často upadá do spánku i během dne. Jedním z typů hypersomnie je narkolepsie, při níž postižený usíná i uprostřed činnosti.  Hypersomnie je zpravidla příznakem jiné choroby (cukrovka, encefalitida, epilepsie), ale může být chorobou i sama o sobě (tj. primární a sekundární hypersomnie).

Zvýšená denní spavost se projevuje nekontrolovanými a nutkavými záchvaty spánku. Tyto stavy trvají zpravidla pouze několik minut a dotyčný se poté probouzí plně svěží. K záchvatům dochází v situacích, které má zdravý člověk většinou plně pod kontrolou, například krátké zastavení autem před křižovatkou nebo v průběhu rozhovoru. Je typické, že délka nočního spánku u lidí postižených nadměrnou denní spavostí není většinou ovlivněna.

Hypersomnie kromě snížení kvality života představuje také velké riziko nejen pro samotného pacienta, ale i pro jeho okolí. V důsledku snížené bdělosti se vyskytují obtíže v zaměstnání a rodině, častější automobilová nehodovost a pracovní i mimopracovní úrazy.

Typy hypersomnie

Pod hypersomnii spadá několik dalších poruch.

• Idiopatická hypersomnie je druh hypersomnie charakteristický nadměrnou potřebou denního spánku. Spánek kolísá mezi 12-14 hodinami, ale v extrémních případech až 16-18 hodin. Lidé, kteří trpí IH, mají velké problémy s probuzením - často je nevzbudí ani klasický budík. Krátce po probuzení mají problémy vykonávat náročnější mentální a pohybové aktivity (tzv. spánková opilost). Během dne jsou často ospalí, unavení (především při monotónních činnostech). Odpolední spánek je neosvěží.
• Narkolepsie je porucha charakteristická spánkovými atakami spojenými s kataplexií.
• Periodická (rekurentní) hypersomnie je hypersomnie, která může trvat i několik dní. Epizody výrazné potřeby spánku se střídají s etapami normální potřeby spánku. Společně s hypersomnickými fázemi se může objevit bulimie, agresivní chování, příp. u mužů hypersexualita - tzv. Kleine-Levinův syndrom.

Narkolepsie se projevuje opakovanými stavy krátkého imperativního usínání, které se objevují nejen v klidu, ale i v průběhu aktivní, fyzické činnosti. Dalším, pro diagnózu charakteristickým symptomem narkolepsie je kataplexie - akutní pokles svalového napětí (o trvání několika vteřin až 2 minut) provokované předchozí emocí. Nejčastějším provokačním momentem je smích, radost, moment překvapení, nebo naopak zlost či lítost.

V nejmírnější formě jde o podklesnutí v kolenou, přechodné ochabnutí šíjového či mimického svalstva, vypadnutí předmětu z ruky;v plně vyjádřené formě je přítomna generalizovaná atonie, provázená pádem. Vědomí je při kataplektických záchvatech vždy zachováno a svalová atonie postihující končetiny je vždy symetrická. Přibližně u 80% nemocných je kataplexie přítomna a diagnostikujeme narkolepsii s kataplexií, u zbylých přibližně 20% se typická kataplexie neobjevuje a hovoříme o narkolepsii bez kataplexie. Celková kataplexie postihuje svaly celého těla, částečná se týká jen určité svalové skupiny, například oblasti obličeje, šíje nebo dolních končetin. Záchvat trvá pouze několik vteřin či minut. U narkolepsie se také mnohdy popisují velmi živé zrakové sluchové a dotykové halucinace, které se objevují nejčastěji při usínání.

Poruchy cirkadiánního rytmu

Poruchy cirkadiánní rytmicity vznikají odlišným „načasováním“ naší vlastní biologické rytmicity, případně její desynchronizací s biorytmicitou požadovanou zevním okolím (astronomickým střídáním dne a noci). Nejznámější poruchou cirkadiánní rytmicity je syndrom změny časových pásem označovaný jako jet lag syndrom, který vzniká časovým posunem při interkontinentálních letech. Naše vnitřní biologické hodiny nejsou schopny se ihned přizpůsobit časovému posunu a obtíže s adaptací mohou trvat i několik dnů.

Přes den bývá pociťována únava, malátnost až ospalost, nechutenství, občas i bolesti hlavy, v noci naopak insomnie, pocit hladu, žízně apod. Adaptabilita na časový posun se s věkem snižuje. V produktivním věku se setkáváme často s poruchou spánkového rytmu navozenou směnným režimem. U 50-65 %pracovníků směnného provozu jsou pozorovány přechodné poruchy usínání a kontinuity spánku provázené zvýšenou ospalostí během dne.

Stav se zpravidla zlepší či zcela upraví několik dnů po skončení nočních směn, v mírné formě však mohou obtíže přetrvávat i dlouhodobě a být provázeny poruchami pozornosti, sníženou výkonností i somatickými obtížemi. Na špatné toleranci směnného provozu se podílí 3 základní faktory:narušená cirkadiánní rytmicita, deficit spánku a časté následné konfliktní situace. Je známou skutečností, že někteří lidé snášejí směnný provoz dobře, jiní ne. Čím větší je u jedince každodenní potřeba spánku, tím hůře je zpravidla noční provoz tolerován. Odlišnosti jsou pozorovány i u různých biologických typů a adaptabilita na noční směny klesá se stoupajícím věkem. Řada pracovníků, kteří po celý život tolerovali směnný provoz bez výraznějších obtíží, tuto schopnost ztrácí, dosáhnou-li věkové hranice 50 let.

Kromě porušené chronobiologické rytmicity spánku mohou být důsledkem směnného provozu i některé somatické obtíže - poruchy zažívacího traktu včetně vředové choroby, vyšší je i riziko kardiovaskulárních příhod a zjištěna byla i vyšší incidence nádorových onemocnění, u žen zejména karcinomu prsu. Popisována je i vyšší léková a alkoholová závislost. Určitá časová preference doby spánku i maximální výkonnosti během dne je geneticky zakódována v každém z nás (večerní či ranní typ). Při patologickém vystupňování této preference jsou naše biologické hodiny posunuty buď ve smyslu zpoždění, případně se časově předcházejí.

Pro zpožděnou fázi spánku je typické usínání v noci kolem 2 -3 hodiny, často i později, a probouzení v pozdně dopoledních až poledních hodinách. Manifestuje se nejčastěji v adolescenci a přetrvává do dospělosti. Diagnóza je jednoduchá již při anamnéze a zaznamenávání rytmu spánku a bdění ve spánkovém kalendáři, poruchu můžeme objektivizovat aktigrafickým monitorováním. Nejúčinnější léčbou je podání večerní dávky melatoninu. Synchronizaci rytmu napomáhá i ranní ozáření intenzívním světlem a injekční aplikace vitamínu B12 .

Opakem je předsunutá fáze spánku, ke které inklinují starší lidé. Usínání je posunuto do časně večerních hodin (mezi 18-20 h), probuzení do nočních hodin (01-03 h). Vhodná je úprava režimu s odpolední tělesnou aktivitou, doplněnou dle možnosti intenzívním osvitem (slunce, případně intenzívní ozáření). Další poruchou biologických hodin je nepravidelný 24h rytmus, který je charakterizován vymizením cirkadiánní rytmicity. Ačkoliv množství spánku za 24 h zpravidla odpovídá věkové normě, spánek není uspořádán do celku, ale je rozčleněn do 3 i více časově variabilních úseků (o průměrném trvání 2-3 h). Nemocní tak imitují jak noční insomnii, tak zvýšenou ospalost během dne. Tato porucha provází řadu organických onemocnění CNS a je častým projevem i některých psychiatrických onemocnění.

Parasomnie

Parasomnie se objevují v průběhu usínání nebo spánku, nejčastěji jako disociovaná probouzecí reakce. Jsou charakterizovány abnormálním chováním či pohybovými automatismy, spojenými často s intenzívním vegetativním doprovodem. Podle výskytu v synchronním (NREM)či paradoxním (REM) spánku je dělíme na 2 základní skupiny - parasomnie vázané na NREM spánek a parasomnie vázané na REM spánek. Některé parasomnie se mohou objevovat i bez rozdílu ve vazbě na fázi spánku.

Parasomnie vázané na NREM spánek

Tato skupina parasomnií je častá u dětí, v dospělosti prevalence klesá pod 1%populace. Jde o disociovanou probouzecí reakci z delta spánku, která se objevuje zpravidla v prvé 1/3 noci. Charakteristickými představiteli jsou somnambulismus (náměsíčnost), stavy zmatenosti a pavor nocturnus (noční děsy). Predispozičním faktorem bývají i jiné poruchy spánku - zejména SAS a narkolepsie.

Pro somnambulismus jsou charakteristické stavy stereotypního chování s posazováním nebo vertikalizací a chůzovými mechanismy. Na příhody je následná amnézie. Nebezpečím mohou být výjimečná zranění (chůze prosklenými dveřmi, vypadnutí z okna nebo balkonu), nutné je proto zabezpečení ložnice. Při stavech zmatenosti může dojít i k agresivnímu chování obrácenému proti pacientovi samotnému nebo jeho okolí.

Pavor nocturnus charakterizuje neztišitelný křik či pláč s výraznou doprovodnou vegetativní reakcí (tachykardie, tachypnoe, mydriáza, piloerekce) a výrazem prožitku strachu a hrůzy. Dosažení plné bdělosti trvá 5 minut i déle a na příhodu bývá ráno amnézie. Sporadické příhody zpravidla léčbu nevyžadují, při opakovaných a závažnějších stavech je vhodná psychoterapie a medikamentózní léčba.

Parasomnie vázané na REM spánek

Nejrozšřenější REM parasomnií jsou noční můry, charakterizované vzpomínkou na hrůzostrašný sen, vázané zpravidla na mladší věk. Provází je úleková reakce, někdy až panického rázu. K probuzení dochází zpravidla v druhé polovině noci, kdy REM spánku je více. Na rozdíl od nočních děsů vázaných na NREM spánek je v těchto případech probuzení velmi rychlé s okamžitým dosažením plné bdělosti a se vzpomínkou na prožitý sen.

Závažnější je porucha chování vázaná na REM spánek (REM behavior disorder, RBD). Objevuje se u starších jedinců, většinou mužů.

Paradoxní neboli REM spánek je charakterizován přítomností snů a vymizením svalového tonu. U RBD je však svalový tonus na končetinách i mimickém svalstvu v REM spánku zachován a umožňuje normální hybnost. Klinicky se RBD projevuje neklidným nočním spánkem, živými sny a sněním navozeným abnormálním chováním, které je provázeno motorickým neklidem, agresivitou a s ní souvisejícími častými zraněními. Akutní výskyt RBD je zpravidla navozen podáním či náhlým vysazením léků a návykových látek (např. alkoholu).

Příčina chronické formy nebyla dlouho známa. V současné době se ukazuje, že RBD vzniká často jako první příznak některých degenerativních onemocnění - nejčastěji Parkinsonovy choroby, multisystémové atrofie či demencí Alzheimerova typu, nebo demence s Lewyho tělísky - kdy může 10-15 let předcházet vzniku motorických či psychických projevů. RBD také provází některé jiné spánkové poruchy, nejčastěji narkolepsii.

Abnormální pohyby ve spánku

Jde o pohybovou aktivitu, která narušuje spánek, zhoršuje jeho kvalitu, někdy omezuje i jeho délku, a proto imituje insomnie.

Syndrom neklidných nohou (RLS) je nejčastější klinickou jednotkou zastoupenou v této skupině. Spočívá v nepříjemných, často až bolestivých pocitech v dolních končetinách, které se objevují v klidu před usnutím, někdy i v průběhu noci a nutí pacienty ke stálým pohybům. Usínání bývá prolongované i na řadu hodin; důsledkem deficitu spánku může být následná denní ospalost.

Častější je u žen a incidence se zvyšuje s počtem porodů, jeho výskyt stoupá s věkem. RLS se vyskytuje ve formě idiopatické a symptomatické, u obou je přítomna výrazná dědičná predispozice, familiární výskyt onemocnění je popisován až v polovině případů. V etiologii se uplatňuje porucha dopaminergních mechanismů. Často se na těchto obtížích podílí deficit metabolismu železa, proto se RLS manifestuje velmi často v těhotenství a při anémiích.

Symptomatická forma bývá součástí projevů polyneuropatie, chronického selhání ledvin, revmatické artritidy.

Periodické pohyby končetin jsou rytmicky se opakující stereotypní pohyby končetin (zpravidla dolních), které vyvolávají probouzecí reakce. Nejběžnějším pohybovým stereotypem je extenze palce s flexí v koleni, hleznu a kyčli (tzv. trojí flexe). Postihuje častěji jednu dolní končetinu, vzácněji obě najednou.

Jednotlivé pohyby trvají 0,5-5 vteřin a objevují se v repetitivních sekvencích 4 a více pohybů, přičemž interval mezi jednotlivými kontrakcemi je zpravidla 20-40 vteřin (rozmezí 5-90 s). Každý pohyb vyvolává mikroprobouzecí reakci, spánek je proto přerušován a méně kvalitní. Dochází k vymizení delta spánku i k deficitu REM spánku s následným porušením struktury a efektivity spánku. Důsledkem je pocit nedostatečné svěžesti a ospalost během dne.  Je doprovodným příznakem nejen RLS, ale i mnohé další primární poruchy spánku - zejména SAS a narkolepsii.

Další rozšířenou formou abnormálních pohybů ve spánku je bruxismus. Jde o stereotypní rytmické pohyby žvýkacích svalů, které jsou doprovázeny skřípáním a skusováním zubů. Objevují se v průběhu všech stadií NREM spánku. Predispozičním momentem jsou anomálie chrupu a skusu, důležitou úlohu hrají i psychologické faktory, zejména stres.

Komplikací bruxismu může být poškození chrupu s obroušením třecích ploch, někdy i záněty dásní či poruchy temporomandibulárního skloubení. Indikováno je vždy stomatologické vyšetření s doporučením případné korekce, u chronických případů přicházejí v úvahu i ochranné protetické pomůcky zabraňující opotřebování třecích zubních ploch. Stresové okolnosti je možné snížit psychoterapeutickým přístupem.

Čtěte také: Skřípání zubů může vést až ke ztrátě zubu

Problémy se spánkem jsou časté, udává se, že každý třetí člověk zažil ve svém životě epizodu nespavosti nebo trpí zhoršenou kvalitou spánku. Je tedy třeba se jimi skutečně zabývat, mohou totiž nechvalně ovlivnit život na všech úrovních a hlavně přispět ke vzniku vážných onemocnění. Není třeba však zoufat, protože dnešní moderní medicína má spoustu prostředků k lepšímu a kvalitnímu spánku.

Zdroj: zdravi.euro.cz

Komerční sdělení

Od založení společnosti Magniflex v roce 1962 právě uplynulo 60 let. Toto významné výročí oslavuje nejen vznik společnosti, ale také výjimečnou značku, jejímiž silnými stránkami jsou poctivé řemeslo a neustálá inovace.