Transplantace ledviny - preferováno je dárcovství od žijících osob

Jaké jsou léčebné možnosti při selhání ledvin?

*Dialýza (umělá ledvina) sice v současné době zlepšuje přežití nemocných, ale stále je zde řada limitací (omezená kvalita života, spočívající v dodržování přísného režimu, pravidelné docházení na dialyzační pracoviště aj.).

*Transplantace poskytuje v porovnání s dalšími metodami náhrady funkce ledvin nejvyšší kvalitu života. Důležité je i to, zda je ledvina poskytnuta žijícím dárcem nebo získána od dárce zemřelého (kadaverózní).
Podle světových statistických údajů je v současné době přežívání transplantované ledviny od žijících dárců v prvním roce po transplantaci až 98 %, u kadaverózních dárců je to asi 93 %. U transplantací od žijících dárců je průměrná doba funkce ledviny až 20 let, u transplantací od kadaverózního dárce 8 – 12 let.
Transplantace ledviny od žijícího dárce má několik výhod. Jde o plánovanou operaci, na kterou je dárce i příjemce dobře připraven, včetně účinné hladiny imunosuprese, narozdíl od transplantace od kadaverózních dárců, kdy je výkon nutno provést akutně v relativně krátké době (asi 20 hodin), aby nedošlo k poškození funkce orgánu.
I proto jsou výsledky transplantací ledvin od žijících dárců z dlouhodobého hlediska lepší.

Je snahou, aby byla dosažitelná pro všechny, kteří ji potřebují. Po řadu let narůstal počet pacientů v čekací listině rychleji, než narůstal počet transplantací. Pomyslné “nůžky” mezi počtem čekatelů a počtem transplantací se rozevíraly. V současné době je tento rozdíl zpomalen.Trend ve vyspělých zemích, zejména v USA, je narůstající počet ledvin od žijících dárců. I u nás se tento program daří postupně rozvíjet.

*Výzkum kmenových buněk je v samém počátku a do transplantací ještě dlouho přímo nezasáhne.

Úspěchy transplantační medicíny závisely na zvládnutí rejekce (odhojení) přeneseného orgánu imunitním systémem příjemce.
Jednou z cest je hledání co největší tkáňové podobnosti (určuje se podle shody tzv. HL-A systému) dárce a příjemce, tou druhou je potlačení imunitní reakce příjemce.
První úspěšné pokusy o překonání rejekce se datují rokem 1959. Před transplantací byli příjemci ozářeni a tím se rejekce potlačila.
Dnes se rejekce překonává trvalým užíváním moderních imunosupresiv (léky, které modifikují imunitní systém tak, aby organismus příjemce neodmítl „cizí“ orgán). Pokrok v moderní transplantologii je velmi úzce spojen se jménem Thomase Starzla, který si právem zaslouží čestný titul „otec moderní transplantace“. Tento americký lékař počátkem šedesátých let poprvé použil kombinovanou imunosupresivní léčbu kombinací azathioprinu a prednisonu. Oba tyto léky byly pak dlouhodobě základem pro standardní potransplantační léčbu. Vývoj přinesl další imunosupresiva (zejména významný byl objev cyklosporinu A na přelomu 70. a 80. let a tacrolimu v devadesátých letech) a stále pokračuje.

U nás byla provedena 1. transplantace v Hradci Králové v roce 1961. Imunitní systém pacientky darovanou ledvinu odmítl z důvodu rejekce. V roce 1966 byl už zahájen úspěšný transplantační program v Praze (IKEM).

Indikace a kontraindikace k transplantaci ledviny

Transplantaci ledviny potřebuje pacient s nezvratným selháním ledvin. Podmínkou je nepřítomnost kontraindikací, neboli okolností, které by bránily úspěšnému zákroku nebo přímo ohrožovaly život příjemce po něm. Transplantace ledviny je chirurgický výkon
v celkové anestézii a po provedené transplantaci pacient celoživotně užívá imunosupresiva.

Obecné kontraindikace k transplantaci ledviny:

• Závažné onemocnění srdce a cév
• Chronické infekce (tuberkulóza; jiné)
• Krvácení (např. ze žaludečního vředu)
• Obezita (orientačně tzv. body mass index nad 35)
• HIV pozitivita
• Aktivní hepatitida
• Tumory
• Neschopnost a neochota pacienta spolupracovat
• Výrazná podvýživa (malnutrice)
• Těžké postižení jiných orgánů

Jednotlivá transplantační centra posuzují stav pacienta podlecelé řady doplňujících vyšetření. Patří k nim:

• Detailní vyšetření cév (angiografie), močového měchýře a močovodů (urologické vyšetření),
• srdeční funkce (zátěžová echokardiografie; koronarografie – zobrazení cévního řečiště srdce),
• funkce zažívacího systému (endoskopie) a další, dle rozhodnutí indikujícího týmu lékařů.

Výsledky neposuzuje jen specialista v oboru, ale často celý tým lékařů. Musí zhodnotit, jestli transplantace pacientovi přinese prospěch nebo jestli ho nemůže ohrozit. Na zřeteli musí mít i skutečnost, že ledvina mohla být transplantována jinému pacientovi, který by z výkonu zdravotně profitoval. Kalendářní věk sám o sobě není kontraindikací transplantace.

Pro někoho může být zajímavostí, že člověk s darovaným orgánem mívá zpravidla ledviny tři (dvě nefunkční a jednu funkční). Podle lékařů je výhodnější transplantovat nový orgán do jámy kyčelní (je to jediné místo, kam se dá něco přidat).

Požadavky na dárce ledviny
Při dárcovství ledvin rozlišujeme kadaverózního (zemřelého) dárce a žijícího dárce.

Kadaverózní dárce
Dárce ledvin u nás může být osoba, u které je prokázána mozková smrt při zachovaném oběhu krve, u které jsou ledviny funkční a nejsou přítomny kontraindikace dárcovství. Takovýto dárce se označuje jako zemřelý (kadaverózní).
Naše zákonodárství předpokládá, že osoba, která je potenciálním dárcem, s dárcovstvím souhlasí (tzv. předpokládaný souhlas; “opting out”). Ti, kteří s dárcovstvím nesouhlasí, mají právo se přihlásit do speciálního registru osob nesouhlasících s dárcovstvím (registr NROD, spravovaný KSRZIS).
Nejčastější příčinou mozkové smrti je úraz hlavy (craniotrauma), nitrolební krvácení, a další. Tito pacienti jsou hospitalizovaní na anesteziologicko – resuscitačních odděleních či jednotkách intenzivní péče. První informaci o možném dárci podává ošetřující lékař do spádového transplantačního centra ještě před ověřením smrti mozku.
Konečné rozhodnutí, že orgány budou odebrány, je výhradně v kompetenci lékaře oddělení ARO či JIP. Odběr orgánů provádí chirurgický tým transplantačního centra, a to buď na pracovišti, kde je dárce hospitalizován, či po převozu dárce na chirurgickém sále transplantačního pracoviště. Organizaci dárcovství řídí transplantační koordinátoři jednotlivých transplantačních center.
Kadaverózní (zemřelí) dárci jsou, a velmi pravděpodobně zůstanou, hlavní možností pro čekatele na transplantaci. Protože výsledky transplantací jsou velmi povzbudivé, rozšiřují se indikace pro dárcovství i na osoby, které mají určité zdravotní komplikace (hypertenze; diabetes; mírně snížená funkce ledvin).

Žijící dárci
Přibližně 10 % představují u nás žijící dárci (rodiče, sourozenci, jiní příbuzní; ale i osoby bez příbuzenského vztahu k příjemci). Pokud je dárcem osoba bez příbuzenského vztahu k pacientovi, který má být příjemcem, je nezbytné posouzení Etickou komisí.

Absolutní kontraindikací pro transplantaci ledviny od žijícího dárce jsou:
Onemocnění ledvin, maligní nádory s možností metastáz, riziko přenosu hepatitidy B, pozitivita na HIV a věk do 18 let. Samozřejmou podmínkou všech transplantací od žijících dárců je vyloučení jednání pod nátlakem či za úplatu.
U žijících dárců zůstává v popředí požadavek neohrozit dárce a proto snížení funkce ledvin a další přidružené nemoci, které by mohly mít pro ledviny negativní dopad, jsou kontraindikací dárcovství.

Život dárce po odebrání orgánu

Lidé, kteří darovali ledvinu, mívají dokonce lepší životní prognózu. Je to dáno tím, že jsou celoživotně sledováni a docházejí na pravidelné lékařské kontroly (měření krevního tlaku, hodnot bílkoviny v moči apod). Operace je prováděna laparoskopicky, tedy s minimálním zjizvením, a komplikace po odběru jsou prakticky nulové. Nemusejí také dodržovat žádný zvláštní režim.
Je známo, že část populace se dokonce rodí s jednou ledvinou – pokud je funkční, jsou na tom stejně jako lidé s párovým orgánem.

Výběr čekatele na transplantaci ledviny

Transplantaci lze provést výhradně osobě zařazené v čekací listině (Národní registr osob čekajících na transplantaci, tzv. „waiting list“). Tato čekací listina je seznam všech možných příjemců, kteří mají selhání ledvin a jsou v daný okamžik schopni transplantaci podstoupit. V čekací listině na transplantaci ledviny je u nás přibližně 10 % dialyzovaných osob.
Poté, co byl vybrán potenciální příjemce, informuje Koordinační středisko transplantací spádové transplantační centrum, do kterého vybraný pacient patří. Transplantační centrum kontaktuje dialyzační pracoviště, které osloví pacienta a ověří, že v aktuální chvíli nenastaly okolnosti znemožňující odeslání pacienta do transplantačního centra. Pokud je příjemce kontraindikován, je informováno Koordinační středisko transplantací, které určí dalšího příjemce v pořadí.
Samozřejmě je mnohem výhodnější (ekonomicky i z hlediska výsledku operace), dojde-li k transplantaci ještě před nasazením dialýzy.


Nejrozsáhlejší zkušenosti s transplantacemi ledvin má u nás Transplantační centrum Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM)

Toto pracoviště zajišťuje přibližně polovinu transplantací ledvin v ČR.
Průkopníky transplantační chirurgie zde byli akademik Prokop Málek a chirurg Vladimír Kočandrle, na ně navázala další generace chirurgů. V současné době je Transplantcentrum vedeno prof. Milošem Adamcem, CSc. Transplantační nefrologie v IKEM je spojena se jmény doc. Jirky, dr. Martínka, dr. Vítko, dr. Láchy a mnohých dalších, v současné době zejména doc. Viklického. Na celém transplantačním programu spolupracuje dalších 6 center, rovněž s rozsáhlými letitými zkušenostmi.<

Informace o transplantačním programu IKEM
Transplantační program v IKEM, kde se provádí největší počet transplantací ze všech českých center, má již dlouhodobou historii. První transplantace ledviny byla provedena 21. března 1966. Dárkyní ledviny byla matka, která orgán darovala svému synovi Karlovi Pavlíkovi. Tato operace byla provedena v Ústavu experimentální chirurgie, ze kterého později vznikl Institut klinické a experimentální medicíny.

Od počátku jednotlivých programů do konce roku 2008 lékaři IKEM provedli celkem 4057 transplantací ledvin, 710 transplantací srdce, 651 transplantací jater a 377 transplantací slinivky břišní včetně Langerhansových ostrůvků.

V České republice je transplantační program na velmi vysoké úrovni. V roce 2008 bylo transplantováno celkem 564 orgánů a více než 5 tisíc lidí žije s funkčním transplantovaným orgánem. V loňském roce se v ČR transplantovalo celkem 355 ledvin (z toho v IKEM 194), přičemž transplantace od žijícího dárce tvoří zhruba 8% tohoto počtu.Počet transplantací je zcela závislý na počtu dárců, a proto je velké úsilí věnováno především rozvoji dárcovského programu.
V IKEM byla 8. ledna 2009 provedena třístá transplantace ledviny od žijícího dárce.
Tím byl čtyřicetiletý muž, který věnoval ledvinu svému bratrovi. Obě operace (dárce i příjemce) trvaly necelou hodinu. Nyní je dárce již doma a příjemce nepotřebuje dialýzu.

Více na: www.ikem.cz
www.kst.cz (Koordinační středisko transplantací)