Zelený zákal čili glaukom

Jak z nadpisu této kapitoly vyplývá, zelený zákal je český ekvivalent pro odborný název glaukom. My preferujeme i mezi pacienty a nelékařskou veřejností šířit název glaukom, protože zelený zákal je poněkud zavádějící. Vyvolává představu, že s v oku, podobně jako třeba při zákalu šedém, něco zakaluje, což neodpovídá skutečnosti. Název zelený zákal vznikl historicky v počátcích očního lékařství kdy lékaři pozorovali "nazelenalý" odstín při pozorování očí s pokročilým glaukomem.

Proč a jak glaukom vzniká?

Velmi zjednodušeně si představme oko jako dutou kouli, do které určitými místy tekutina přitéká a jinými zase odtéká. Pokud je přítok a odtok v rovnováze, udržuje se v kouli přiměřený tlak. Pokud dojde k nepoměru mezi přítokem a odtokem, až už v důsledku zhoršeného odtoku nebo zvýšeného přítoku, případně kombinací obojího, dojde ke zvýšení tlaku uvnitř koule a následně poškození zrakového nervu. Tento model je sice celkem srozumitelný, ale hrubě zjednodušený. Hlavní problém spočívá ve skutečnosti, že "normální" hodnota nitroočního tlaku (dále budeme zkracovat jako NT) , při které zrakový nerv není ohrožen, je u každého člověka jiná. Známe samozřejmě statistické hodnoty "normálního" NT u většiny lidí (za hranici je označováno 21 torrů) , vyskytují se však časté a dost výrazné odchylky. Diagnostické obtíže samozřejmě nečiní extrémně vysoké nebo naopak nízké hodnoty, ale spíše ty pohybující se někde kolem uvedené průměrné hodnoty. Pro názornost:

- u některých lidí se může řadu let pohybovat NT kolem 26-28 torrů a glaukom se u nich nerozvine, u jiných glaukom vznikne i při hodnotách do 18 torrů (ta čísla jsou pouze ilustrační, ani v nejmenším opět nevymezují žádné mantinely, uvádíme jen jako příklad pro lepší pochopení složitého problému) . Nabízí se otázka, proč tomu tak je. Odpověď nalezneme pravděpodobně v rozdílné odolnosti zrakového nervu

To je, spolu s NT, druhý rozhodující faktor rozvoje glaukomu. Jestliže ale známe "normální" hodnotu NT alespoň přibližně, odolnost zrakového nervu nemůžeme kvantifikovat nebo předem stanovit ani takto orientačně. Zkušenému očnímu lékaři samozřejmě mnohé napoví vzhled papily zrakového nervu. Jsou rozpracovávány i náročné přístrojové vyšetřovací metody na měření a zkoumání "kvality" zrakového nervu. Co ale vlákna zrakového nervu skutečně vydrží, se většinou ukáže až v průběhu onemocnění.

Nyní k rozdělení glaukomů: klasifikace glaukomů je velmi členitá, používá různých kritérií a výrazně přesahuje rámec rozsahu tohoto textu. Proto rezignujeme na úplnost a budeme se věnovat pouze základním typům primárních glaukomů, tj. těch, které vznikají "samy od sebe", na rozdíl od glukomů sekundárních, které jsou důsledkem, komplikací jiného základního očního onemocnění.

Z uvedeného výkladu je zřejmé, že je především třeba rozlišovat nitrooční hypertenzi a glaukom.

Diagnóza nitrooční hypertenze čili zvýšený nitrooční tlak znamená, že v oku byla naměřena hodnota převyšující 21 torrů, nejsou však zatím prokazatelné změny na papile zrakového nervu ani na zorném poli, oko tedy není poškozeno.

Diagnóza glaukom říká, že v oku jsou nalezeny glaukomové změny na papile zrakového nervu a zorném poli, NT může, ale nemusí, být nad hranicí 21 torrů.

Nyní, když jsme rozlišili nitrooční hypertenzi a glaukom, se budeme zabývat třemi základními typy primárních glaukomů

1) glaukom s otevřeným úhlem čili glaukom prostý
2) glaukom s úzkým nebo uzavřeným úhlem čili angulární
3) vrozený, čili kongenitální případně infantilní, vznikající v prvních letech života. Rozborem rozdílného mechanismu vzniku jednotlivých typů už nebudeme výklad komplikovat a přejdeme k jejich konkrétním projevům, ve kterých se liší.

Jak se glaukom projevuje?

1) Nitrooční hypertenze: je většinou klinicky němá, pacientovi žádné obtíže nepůsobí, pouze pří výrazně zvýšeném NT se mohou objevovat nespecifické oční problémy jako únava očí, pocit tlaku v očích, zaujatost v oční a čelní oblasti, pálení očí.

2) Glaukom s otevřeným úhlem čili glaukom prostý: typický je pozvolný, roky až desítky let trvající průběh, dlouhou dobu se buď subjektivně vůbec neprojevující nebo při vysokých hodnotách NT pouze lehkými občasnými potížemi, které byly uvedeny u nitrooční hypertenze a kterými trpí čas od času téměř každý zdravý člověk dnešní doby. čím je tedy tak nebezpečný? Právě svou zákeřností, plíživostí a tím, že co jednou ukousne, už ani při sebe úspěšnější léčbě nevrátí. Léta může kousek po kousku ukrajovat z našeho zrakového nervu a zorného pole, aniž bychom o jeho existenci měli tušení, a kdy o sobě dá vědět a uvědomíme si, že "hůř vidíme", může nám z obojího zbývat už dost málo.

Na tomto místě bychom měli upřesnit, co máme na mysli tím několikrát již zmiňovaným ohroženým zorným polem. Kvalitu vidění neurčuje pouze jeho ostrost, tj. jak jsme schopni rozeznávat a rozlišovat jednotlivé detaily viděného obrazu (mluvíme o vidění centrálním) , ale i jeho rozsah, šíře, tj. odkud kam prostor vidíme (mluvíme o vidění periferním) . Poruchy vidění centrálního se změnou zrakové ostrosti si všimneme většinou brzy, ale postupného zužování zorného pole dlouho prakticky nemáme šanci zjistit, neboť jej kompenzujeme pohyby hlavy a očí. A glaukom právě dlouho a dlouho útočí pouze na periferní vidění a zmenšuje rozsah viděného prostoru před sebou. Centrální zrakovou ostrost postihuje teprve v pokročilých stádiích. Proto pacienti s glaukomem nebo podezřením na něj absolvují pravidelná vyšetření na speciálním vyšetřovacím přístroji-perimetru, který při dobré spolupráci pacienta stanoví přesně rozsah zorného pole, případně jeho změny.

Tedy shrnujeme: potíže při typickém prostém glaukomu jsou dlouho nevýrazné nebo žádné, projeví se teprve pokročilé onemocnění. O nezastupitelném místě prevence pojednáme níže.

3) Pro glaukom s úzkým úhlem je naopak typický náhlý vznik s rychlým rozvojem intenzivní bolesti oka a jeho okolí a výrazným zhoršením kvality vidění. Oko je silně podrážděné a překrvené. Stav může být doprovázen i celkovou nevolností nebo zvracením. Uvedené příznaky charakterizují akutní glaukomový záchvat, který je způsoben dramatickým vzestupem NT v důsledku uzavření odtokových cest nitrooční tekutiny. Někdy se angulární glaukom neprojeví hned napoprvé takovýmto velkým záchvatem ale varovnými prodromálními příznaky. Objevují se hlavně večer a zahrnují lehčí tlakovou bolest v oku, ale především za a nad okem, určitým zamlžením a rozostřením visu. Velmi typické jsou přitom tzv. irizace, kdy pacient vidí kolem světelných zdrojů duhové odlesky. Podobné obtíže by pacienta měly v optimálním případě přivést k lékaři ještě před vznikem velkého glaukomového záchvatu.

4) Glaukomy raného věku se naštěstí vyskytují dost vzácně.

Kongenitální (vrozený) vzniká v období nitroděložního vývoje a novorozenec s ním již přichází na svět.

Infantilní (dětský) se rozvíjí až po narození v prvních třech letech života. Dominantními projevy jsou zašednutí rohovky, slzení, světloplachost a nápadné zvětšování velikosti jednoho nebo obou očí. Tyto příznaky by rovněž měly neprodleně vést k návštěvě očního lékaře.

Jak se glaukom léčí?

Při lehké nitrooční hypertenzi nebývá často léčba nutná, pacient pouze dochází na pravidelné dispenzární prohlídky, při kterých jsou monitorovány zrakové funkce (visus a především zorné pole) , nitrooční tlak, stav očního pozadí, a jsou prováděna další potřebná vyšetření.

Glaukom nebo vysokou nitrooční hypertenzi lze léčit trojím způsobem:

1) Konzervativně, tj. nejčastěji očními kapkami, olejovými kapkami nebo gelem, případně tabletami. Těchto medikamentů, které jsou souhrnně nazývány antiglaukomatika, je široké spektrum a stále přibývají další. Jejich výběr provádí oční lékař u každého pacienta individuálně.
2) Ošetření oka laserem má významné místo v léčbě glaukomu s úzkým úhlem, za určitých okolností může být přínosné i u glaukomu s úhlem otevřeným.
3) Pokud není dosaženo žádoucího terapeutického efektu uvedenými postupy, zbývá řešení chirurgické. Operace je vždy pečlivě zvažována, v indikovaných případech ji však není radno zbytečně odkládat, neboť zákrok v optimálním případě postup glaukomu pouze zastaví nebo zpomalí, ale nenapraví škody již vzniklé. Jedná se o sofistikovaný mikrochirurgický zákrok prováděný v místním znecitlivění. Pacienta celkově příliš nezatěžuje, mívá zpravidla dobré výsledky a závažnější komplikace nejsou časté.

Alternativou pro pokročilé těžší případy je i kryokoagulace (tj. destrukce krátkodobým zmražením) určitých struktur oka.

Prevence

Prevence je u glaukomu zcela zásadní. Jak už bylo zdůrazněno, onemocnění probíhá dlouho skrytě bez nápadnějších subjektivních potíží. Proto by měl být u každého člověka po čtyřicátém roce věku preventivně vyšetřen nitrooční tlak a oční pozadí, což je obzvláště důležité u pacientů, kde se glaukom vyskytuje u blízkých příbuzných. Vhodnou příležitostí k vyšetření je návštěva očního lékaře kvůli předpisu brýlí při zhoršení vidění do blízka, ke kterému dochází u většiny lidí právě mezi čtyřicátým až padesátým rokem věku.